癌痛、急性疼痛和慢性非癌痛的治疗高生

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1、癌痛、急性疼痛和重度慢性 疼痛的规范化治疗疼痛的定义WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协会)(1986)定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和 情感体验lJames Campbell(美国疼痛学会主席)(1995)列为：第五大生命体征l亚太地区疼痛论坛(2001)提出：消除疼痛是患者的基本权利l10届IASP(2002)专家达成共识：慢性疼痛是一种疾病生命体征l血压l体温l呼吸l脉搏l疼痛定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快 感觉和情感体验。疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地 根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断 。对患者而言，疼痛一方面是

2、机体面临刺激或疾病，另 一方面是影响生活质量的重要因素之一。对医生而言，疼痛既是机体对创伤、疾病的反应，也 是疾病的症状。慢性疼痛是一种疾病l疼痛感（痛苦的感觉体验）l疼痛的慢性化发展过程（长期的疼痛刺激）可以形成疼痛 记忆（引起中枢神经系统发生病理性重构），造成对患者的 伤害（疼痛的进展和愈加难以控制）l常伴有生理（影响睡眠、减少躯体活动）、心理（焦虑、抑 郁）和社会功能改变（无法工作和参加社交活动）l需要及早给予治疗（至少可以延缓疼痛的发展过程）l尊重人权，体现医者仁心 急性疼痛常伴有代谢（消化不良）、内分泌（血糖升高）甚 至免疫改变（易患感冒，口腔溃疡）疼痛的分类（一）依病理学特征l伤害

3、感受性疼痛l神经病理性疼痛 l混合性疼痛的分类（一）l伤害感受性疼痛 完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼 痛的感知与组织损伤有关。如外伤等。l神经病理性疼痛 指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生 异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到 神经起源部位。如带状疱疹、反射性交感神经营养不 良等。l混合性疼痛：截肢后的幻肢痛。疼痛的分类（二）依持续时间、性质l急性疼痛短期存在（少于2个月），通常 发生于伤害性刺激之后的疼痛。 l慢性疼痛无明显组织损伤，但持续3个月 的疼痛。 医学界定义：导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害( 丧失社会交往和工作能力)，并严重影响其生活质量， 可能

4、在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存 在 。疼痛的分类（二）疼痛的分类（二）慢性非癌痛与慢性癌痛慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同。对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀 灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有 限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒 性。慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降 低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生 活质量。疼痛的分类（三）其他疼痛分类l反射性疼痛反射性交感神经营养不良l心因性疼痛头痛l躯体性疼痛腰腿痛、关节痛l内脏疼痛胆绞痛l传入神经阻滞痛幻肢痛l特发性疼痛中年女性，抑郁失眠，过度劳累。疼痛的诊断主要是病史 疼痛部位及范围

5、：可以在人体解剖示意图上标明。有无放射性 疼痛。躯体疼痛容易定位，内脏器官疼痛不易定位。 疼痛发作时间及频率：白天或夜间；持续性或间歇性；波动性 或静止性； 疼痛性质：仔细询问疼痛的性质特征很重要。可区分神经病理性 疼痛、躯体疼痛、内脏器官疼痛。 疼痛程度：准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提。推荐使用数字 分级法（NRS）。 疼痛病程：长与短。疼痛的诊断l疼痛发作相关因素：评估与疼痛发作、加剧及减轻的相关因 素，有助于进行个体化综合镇痛治疗。使疼痛加重的因素，如全 身不适，失眠，焦虑，抑郁等。使疼痛减轻的因素：睡眠改善， 精神放松，改善情绪等。l疼痛对生活质量的影响：包括对生理、心理、精神、社会

6、活 动和交往等方面的影响。疼痛对生活质量最常见的影响是睡眠异 常和抑郁。睡眠异常可以表现为睡眠时间缩短、入睡困难、易醒 、早醒等一种或多种情况。抑郁患者一般不愿意报告自己的抑郁 症状。如果出现严重抑郁时，应该接受抗抑郁药和心理学专科治 疗。l疼痛的治疗史：详细了解患者镇痛治疗用药情况，包括镇痛 用药的种类，剂型，剂量，给药途径，用药间隔，治疗效果及不 良反应等。疼痛的诊断l体检颅神经，植物神经，躯体神经l实验室检查血常规，电解质，血沉l影像学检查X线，CT，MRI，超声波临床常用疼痛评估方法 疼痛是患者的一种主观感受，主要依靠患者的主 观描述。没有客观的医疗仪器评估。 目前临床常用的评估方法：

7、l数字分级法（NRS）（国际上比较通用）l程度分级法（VRS）l视觉模拟法（VAS） 但仍然含有主观的成分，或者说不准确。数字分级法0：无痛 1-3：轻度疼痛4-6：中度疼痛 7-10：重度疼痛程度分级法l 0级：无疼痛l I 级 ( 轻度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰l II 级 ( 中度 ) ：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 l III 级 ( 重度 ) ：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自 主神经紊乱或被动体位视觉模拟法(VAS划线法)划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代 表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能 反应自己疼

8、痛程度之处划一交叉线。评估者根 据患者划的位置估计患者的疼痛程度疼痛强度评分(Wong-Baker脸)适用于3岁及以上人群疼痛治疗的基本原则和常用方法规范化疼痛处理 （good pain management, GPM）近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。疼痛的规范化处理原则 l明确治疗目的l疼痛的诊断和评估l制定治疗计划和目标l采取有效的治疗l药物治疗的基本原则疼痛的规范化处理原则 （一）明确治疗目的缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其 中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系 等的维护和改善。（比如，一个骨关节病的病人，

9、通过治疗，疼痛减轻。可以活动肢体， 可以散步，可以参加社交娱乐活动，精神状态改善。可以工作，有收入 ，经济上独立，有尊严。家庭地位提高。）疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估掌握正确的评估方法：科学的评估是规范化处理的第一步 1.疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影 响：睡眠异常，焦虑抑郁，无法工作和参加社交活动2.既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结 论以及手术和药物治疗史3.药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他 情况：详细了解患者镇痛治疗用药情况，包括镇痛用药的种类，剂型 ，剂量，给药途径，用药间隔，治疗效果及不良反应等。4.有目的地进行体格检查：如癌

10、症发生骨转移时对骨骼系统进行影 像学检查，如X线，MRI，放射性核素扫描等。5.疼痛程度评估：准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提。让患者 自我评估疼痛程度。疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估定期再评价再评价的时间间隔依不同诊断，不同疼痛强度、 不同治疗计划而不同。 一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全性 ( 如主观疼 痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改 善 ) ，患者的依从性。 疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标规范化疼痛处理的目标：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反 应 ，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 ，全面

11、提高患者的生活质量疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标l 规范化治疗的关键：遵循用药和治疗原则。 控制疼痛的标准：数字评估法的疼痛强度 3 或达到 0 24 小时内突发性疼痛次数 3 次24 小时内需要解救药的次数 3 次l国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动 时无痛作为疼痛控制标准。疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标l 治疗计划的制定需要考虑疼痛强度、疼痛类 型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者 对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。l 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制 不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不 能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼

12、 痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的 识别与处理。 疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛l 一般应以药物治疗为主药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚（扑热 息痛、泰诺）、非甾体类抗炎药（美洛昔康、西乐保 ）和阿片类药物（可待因、吗啡）l 非药物治疗神经阻滞疗法、物理疗法、外科手术疗法、神经 刺激疗法疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗l对于中、重度慢性非癌痛患者，可以采用常用镇痛方 法（药物治疗和非药物治疗）。无效时可采用阿片类 药物。l对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以 参考强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南。l辅助药物有抗抑郁药

13、、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基 酸受体的药物、作用于 2 肾上腺素能受体的药物 以及作用于 NMDA 受体的药物。 l对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则。WTO癌痛三阶梯止痛治疗原则l第一阶梯：轻度疼痛非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）l第二阶梯：中度疼痛弱阿片类药物（以可待因为代表），可合用非甾体类 抗炎药l第三阶梯：重度疼痛强阿片类药物（以吗啡为代表），可合用非甾体类抗 炎药疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗l非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。 神经阻滞疗法包括化学性阻滞和物理性阻滞。用局麻药等阻滞脑神经、脊神经、交感神经等的传导功能， 达到解除疼痛，改善血液循环

14、，治疗疼痛性疾病的目的。特点：效果可靠；可以帮助诊断；治疗范围及时效可 选择性强；简单不良反应少操作技巧重要。适应症：非常广泛。治疗各种急慢性疼痛。禁忌症：阻滞部位有感染、炎症，全身重症感染；有出血倾 向；局麻药过敏。疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗l非药物疗法物理疗法：日光疗法，微波电疗法。 射频微创疗法：是一种物理性神经阻滞疗法。可以高选择 性破坏神经干、神经节、神经根等部位，使其蛋白质凝固变性， 阻断神经的传导。外科手术疗法：外周神经切断术、交感神经切断术。神经刺激疗法：经皮神经电刺激疗法（针刺麻醉）等。l 药物疗法与非药物疗法宜结合使用疼痛的规范化处理原则 （五）药物治疗的基

15、本原则 1、选择适当的镇痛药物和剂量：基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互 作用而定。对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则。轻度疼痛用 一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。 2、选择给药途径：首选口服给药或芬太尼透皮贴剂舌下含化或经直肠给药 肌肉或静脉注射椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 3、制定适当的给药间期 ：不仅可以提高药物的阵痛效果，还可以减少不良反应。治疗 持续性疼痛，定时给药非常重要。各种控释片给药后1小时起作 用，2-3小时达高峰，持续12小时。静脉给药5分钟内起效，持续 1-2小时。芬太尼透皮贴剂给药后6-12小时出现，持续72小时。疼痛的规范化处理原则 （五）药物治

16、疗的基本原则4、调整药物剂量 ：在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。药物剂量不足时 ，可适当增加剂量。增加幅度为原用药剂量的25%-50%。疼痛减 轻时，进行渐进性药物剂量下调，一般每天可以减少25%-50%。 出现严重不良反应时，应首先停药1-2次，再将剂量减少50%-70% ，加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。 5、镇痛药物的不良反应及处理：长期使用阿片类药物可出现不良反应。便秘可选用麻仁丸等 中药软化和促进排便。呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐。呼吸 抑制可用拮抗剂纳洛酮，同时给与生命支持。疼痛的规范化处理原则 （五）药物治疗的基本原则l6、辅助治疗：可以加强某些镇痛药的镇痛效果，减少镇痛药的用量，减轻镇 痛药的不良反应。NSAIDs骨转移，软组织浸润，关节炎，筋膜炎，术后痛等。糖皮质激素急性神经压迫，颅内压增高。三环类抗抑郁药治疗神经痛，改善抑郁和失眠降钙素骨转移疼痛。疼