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1、第13章 控制性降压在麻醉中的应用 概 念术中控制性降压是指在全身麻醉手术期间，在 保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与麻醉技 术等方法，将平均动脉压减低至50-65mmHg，终止 降压后血压可迅速回复至正常水平，以利于手术操 作，提高手术精确性，减少手术失血的一种方法主要目的是：减少失血，改善术野的环境， 减少输血，使手术期的安全性增加历 史 1917年Cushing首次阐明了麻醉期间控 制性降压 的优点，随后控制性降压理论不断得到充实，技术 日臻完善 1946年，Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的 病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输血 回升血压的方法，取得了减少手术出血的效
2、果，但 有组织缺血缺氧危险1948年Griffiths等试用高平面脊麻降压，控制出 血效果佳，但不良反应多，且低血压可控性、可逆性 差，掌握困难50年代初，多种短效神经节阻滞药如六烃季铵、 樟磺咪芬等相继在临床使用，由于降压作用易于控制 ，且可用升压药对抗，一度为临床推崇 但由于同时阻 滞副交感神经可产生多种并发症，甚至死亡，目前已 少用1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药如硝酸甘油、硝普钠等施行降压，揭开了控制性 降压的新纪元。其降压效果确切，可控性强，副作 用少，操作简单，仍是当前临床上用于控制性降压 的主要药物理想的控制性降压药物临床上理想的控制性降压药物应具备以下特点：1、药
3、效确切稳定，给药简单方便2、药物起效与恢复快，具有良好的可控性和可 逆性3、无毒副作用和并发症4、无快速耐受性5、无反射性心动过速和高血压反跳注 意近年来控制性降压有采用复合的趋势，即采用不 同的方式与药物配合使用，扬长避短，优缺点互补 ，以使临床控制性降压更方便、灵活和安全控制性降压有很多并发症，存在潜在危险，因此 除要具备熟练技术和临床经验外，还必须掌握有关 基础理论知识，严格掌握适应症，以确保临床安全第一节 控制性降压的理论基础维持血压的主要因素是CO、TSVR、循环血容量、血管壁弹性和血液粘稠度。机体在相对稳定情况下有：MAPCOTSVR，因此在保持心输出量不变的情况下可通过降低TSV
4、R来达到降低血压的目的 理论上，只要保证毛细血管前血压大于临界闭合 压，就可保证组织的血流灌注。具体讲，小动脉平均 动脉压只要维持在32mmHg以上，即可充分保证组织器 官有足够的血液灌流量，组织也不会发生缺氧这对行控制性降压时维持什么血压水平具有重要 的指导意义不同的器官发挥自身调节血流作用的血压范围不同，且临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血 液灌流量。所以目前公认的控制性低血压“安全”低 限MAP为 50-55mmHg，其依据就是脑血流量的自主调节 能力在该范围内，一旦MAP低于此限度，脑血流量就会 随血压降低而呈线性减少 器官组织丧失自身调节血流能力的最低压高于该组织缺血的临界血压
5、。所以如控制性低血压应用正确，则可以安全有效的发挥其减少出血、改善手术视野等的优点第二节 控制性降压对机体影响1、控制性低血压时组织器官血液是否减少 是关键性的2、稳定的心输出量对维持组织的血流灌注 量十分重要3、足够的有效循环容量是维持器官血流充 分灌注的必要条件一、脑神经系统 控制性降压过程中，脑和心肌最易受损，维持适当的动脉血压对于脑循环尤其重要 正常体温时控制MAP的安全低限为50-55mmHg时，CBF的自身调节能力仍然保持 慢性高血压病人安全低限与CBF低限升高 应用有效的抗高血压治疗后，CBF自身调节曲线可回到正常位置脑血流量的调节相关理论1、CBF：脑血流量； ICP：颅内压C
6、BF=CPP（脑灌注压）/CVR（脑血管阻力）=MAP-ICP/CVR2、正常情况下，脑循环的CPP为80-100mmHg3、脑血管自身调节功能：是指当机体SPO2、 PaCO2、H+和温度等恒定时，即使MAP波动在60- 150mmHg之间，脑血管亦可通过自身调节使CBF基 本保持恒定4、PaCO2是脑血流自动调节最重要的因素， PaCO2升高时，脑血管舒张，血流量增加，ICP亦增高。在施行控制性降压时，宜尽量保持PaCO2接近正常水平5、神经对脑血管活动的调节作用不很明显，刺激或切除支配脑血管的交感或副交感神经，脑血流量无明显变化在多种心血管反射中，脑血流量一般变化都很小临床麻醉对脑血流量
7、调节的影响1、一般MAP低于60mmHg时，脑血管自身调节功能开始减弱或消失 当MAP低于50mmHg时， CBF对PaCO2改变无反应2、不同药物对CBF与CPP的影响不同，在CPP 低于60mmHg时，用三甲噻方者CBF减少；用硝普 钠者，虽CPP降低，但CBF仍在稳定水平3、麻醉的加深会使脑血管的自主调节能力 减弱或丧失4、恩氟烷可通过增加脑脊液生成量来增加ICP在颅内顺应性降低的病人，即使低浓度的异氟烷也可诱发ICP增高，造成脑水肿、加重脑损伤 因而 用异氟烷降压时联合应用a及受体阻滞剂，可减轻单用时易发生的不良反应 5、硝普钠可消除脑自主调节，增加脑血流，但可致ICP增加低碳酸血症有
8、助于减弱该反应6、慢性高血压和脑血流自身调节功能不全者 ，需要更高的脑灌注压 二、循环系统1、控制性降压对心脏的影响不及脑显著，但 保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重要的2、控制性低血压常引起反射性心动过速，增 加了心肌氧耗，还缩短了舒张期降低心肌血流 灌注 但由于心脏负荷减轻，心肌总的氧耗明 显下降，心肌代谢的氧供需平衡仍能维持正常 3、较小剂量的艾司洛尔与血管扩张药联合使用 ，既不会产生反射性心动过速，又可避免引起心肌 抑制4、腺昔扩张血管的作用强，且直接抑制窦房结 功能，降压时不产生心动过速5、目前认为采用吸入药与血管扩张药联合使用 控制性低血压的方法更为合理6、一般说来，疑有缺血性心脏
9、病的病人，原则 上不应作控制性低血压 三、肾功能1、肾脏血循环也具有良好的自身调节功能，当SBP在80-180mmHg时，肾血流量基本维持恒定。当MAP低于75mmHg时，肾小球滤过率降低，尿量减少至无尿，但供肾组织代谢的血流仍是足够的，不会因此而引起肾脏缺血缺氧性损害 2、临床研究发现，只要保持供氧充分和肾血管充 分扩张，肾功能不全在控制性降压时不常发生，短时 间减少肾血流量不会损害肾实质 停止控制性低血压 后，泌尿功能很快恢复正常 3、使用血管扩张药与异氟烷联合控制性低血压比 单独用深度异氟烷麻醉能更好地维护肾功能四、内脏循环1、控制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与 肝细胞缺氧 低血压期
10、间，须尽力维护CO，必要时 给予药物支持心血管功能2、严重低血压时易产生内脏低灌流状态 异氟 烷较氟烷或恩氟烷能更好地维护胃肠道血流与供氧 及功能的保护作用 五、血压控制水平1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-55mmHg)之间2、一般先以降低基础血压的30%为标准，同时根据手术野渗血情况及患者情况进行适当调节六、控制性降压的时机和时间1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行 降压，并尽量缩短降压时间2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间不宜 超过30分钟3、手术时间长者，若仅降低基础值的
11、30%，每次降 压时间不宜超过1.5小时第三节 控制性降压的适应证和禁忌证一、控制性降压的适应证1、血管手术和血供丰富区域的手术2、创面较大且出血可能难以控制的手术3、各种要求术野清晰的精细手术4、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高， 可能引致严重不良后果者5、大量输血有困难或有输血禁忌证者6、拒绝输血的病人二、控制性降压的禁忌证1、重要脏器实质性病变者2、血管病变者3、低血容量或严重贫血4、麻醉医师对该技术不熟悉5、对有明显机体、器官、组织氧运输降低 的患者，应仔细衡量术中控制性低血压的利弊 后再酌情使用第四节 控制性降压的并发症控制性降压的并发症只有0. 055 常见并发症有：脑栓塞与脑
12、缺氧；冠状动脉供血不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心跳骤停；肾功能不全；血管栓塞；降压后反应性出血，手术部位出血：持续性低血压，休克；嗜睡、苏醒延长等第五节 常用控制性降压药物与方法一、常用控制性降压药物（一）硝普钠 为一种直接血管扩张药，具有 起效快、作用时间短、血压恢复迅速及可控性 好等特点而成为临床首选药物硝普钠可引起降压后反跳性血压升高，用 于脑动脉瘤的控制性降压具有一定危险性此外硝普钠可发生耐药性现象 （二）硝酸甘油（Nitroglycerin)直接扩张静脉容量血管，半衰期短，无毒性代谢产物 它对心输出量的影响与病人血 容量状况有关硝酸甘油的心血管作用会因麻醉深度的 不同而不同 与硝普钠
13、比较，硝酸甘油起效较慢但作用时间较长，停药后仍有较长时间的血 管扩张作用，停药后不发生反跳反应（三）吸入麻醉药 异氟烷具有显著的扩张血管作用，可控性较 好且具有大脑保护作用，可安全应用于控制性降 压但其较难使血压降至预期水平，一般需要辅 助其他降压药物（四）a1-肾上腺素能受体阻滞药（五）三磷酸腺昔（ATP)（六）艾司洛尔(Esmolol)选择性阻滞1肾上腺素能受体，起效快速，作用短暂降低期间，血清肾素活动轻微下降，增加低血压的稳定性但其可明显抑制心肌，慎与其他药物联合应用，通常只用于短暂性降压（七）拉贝洛尔（Labetolol）为al和1受体阻滞剂 与吸入麻醉药联合使用可产生良好的协同效 应
14、；而与静脉麻醉药合用则效力较差 其重要优 点是不会升高ICP但由于其半衰期相对较长，注意它的作用有 可能会掩盖急性失血后的肾上腺素能反应（八）尼卡地平尼卡地平是一种钙离子通道阻断药，扩张外 周、冠脉和脑血管，不影响心肌收缩力和心输出 量，降压后不产生反射性心动过速但要小心滴注尼卡地平，因其诱发的低血压 难以用传统的升压药物如新福林等拮抗 静注钙 剂可能恢复血压二、常用控制性降压方法（一）吸入麻醉药降压1、氟烷：明显舒张血管平滑肌，抑制心肌力 ，且作用与吸入浓度相关2、恩氟烷：不宜单独使用，应与a-或a和受 体阻滞药合用为佳3、异氟烷：明显舒张血管平滑肌，降低外周 血管阻力 对心肌力的抑制作用和
15、CO的影响轻 ，有利于保证组织灌注 降压起效快，停药后 血压恢复迅速，无反跳作用（二）血管扩张药降压1、硝普钠：应用注意事项：水溶液极不稳定，应用时应避光 肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物蓄 积中毒 用量大于5.0g/(kgmin)者，应监测动脉血气，避免代谢性酸中毒 如发生明显的心动过速，可应用短效阻滞剂2、硝酸甘油：使用注意事项：长时间及大剂量应用时，有发生正铁血红蛋白症的可能 有扩张脑血管增加颅内压的作用，对颅内压高者宜慎用 可升高眼内压，不宜用于青光眼患者 3、钙通道阻滞药 4、a-肾上腺素能受体阻滞药（乌拉地尔）乌拉地尔具有周围拮抗及中枢调节脑内5-羟色胺 受体双重机制，但其中
16、枢作用具有自限性降压效应， 使用较大剂量亦不产生过度低血压，为诱导中度低血 压(MAP为70mmHg)最合适之药物5、三磷酸腺苷：降压效果与剂量和注射速度有关， 适用于短时间降压 控制性低血压可以通过降低心输出量，也可以通 过全身血管扩张来进行但降低CO的降压方法是不安全的，因为维持足够 心输出量是保证组织血流灌注不减少的关键 在实际 操作时，有经验的麻醉医师应合理选用这两类降压方 法目前认为采用吸入全麻药与血管扩张药联合使用 控制性低血压的方法更为合理第六节 控制性降压的监测与管理控制性降压期间，必须注意以下问题（一）麻醉要求保证麻醉平稳，全麻要达到一定深度（二）失血量低血容量将导致组织灌注不足因此，术中必须保持静脉通道畅通，精确估计失 血量，及时补充，严防发生低血容量（三）降压幅度（四）手术体位 可充分利用体位来调节降压 的幅度和速度，并根据手术野出血情况随时进 行调节 （五）通气与氧合 控制性降压期间，肺分流 量和无效腔量均可能增加因此供氧必须
