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1、 一例心肌梗死患者的急救护理掌握心肌梗死的定义1了解心肌梗死的病因2掌握心肌梗死的临床表现3熟悉心肌梗死的相关检查4掌握心肌梗死的急救护理5目标病例导入患者孙某，男，80岁。患者因胸痛三天由家人送入院， 来时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射存 在，呼吸平稳。入科评估： P:61次/分，R:20次/分,BP:166/87mmHg,血糖：2.5mol/l 。遵医嘱立即给予氧气吸入及心电监护，建立静脉通道并 保持通畅，给予0.9%生理盐水静脉滴入。阿司匹林三片 嚼服，低分子肝素钠一支皮下注射（注射前后患者无不 良反应，生命体征正常）遵医嘱给予实验室血常规血生化及床边心电图检查。血生化
2、提示：白细胞数:12*109/L中性粒细胞58.3%血清肌凝蛋白轻链增高。肌酸激酶（ck）总酶：620u/lcTnT:0.2ng/l 心电图提示：窦性心律；前壁心梗 辅助检查患者诊断为：前壁心肌梗死那什么是心肌梗死呢？心肌梗死是心肌长时间缺血导 致的心肌细胞死亡。为在冠状 动脉病变的基础上，发生冠状 动脉血供急剧减少或中断，使 相应心肌严重而持久地急性缺 血导致的心肌细胞死亡。定义 动脉粥样硬化 斑块内出血心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支 或多支血管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未 充分建立。 心肌梗死的原因多数是不稳定冠状动脉粥样硬化斑块 破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使
3、血管腔完全闭 塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持 续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。病因临床表现 症状一、先兆 多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状 其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。二、症状 1疼痛：最先出现，程度较重，持续时间30min，烦躁不 安、出汗、恐惧、濒死感。少数无胸痛，开始即表现为急性 心衰或休克。2全身症状：发热、心动过速，WBC升高，血沉加快；3胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；4心律失常：前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心 肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。5低血压和休克：多为心源性。6心力衰竭：主要为急性左心衰，右室
4、梗死出现右心衰表 现伴血压下降。临床表现临床表现三、体 征心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出现奔马律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩 中晚期喀喇音；可有各种心律失常。血 压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。 实验室和其他检查 一、心电图 特征性改变 1. ST段抬高心肌梗死（STEMI）者 ECG特点为： T波倒置心肌缺血区 ST段弓背向上抬高心肌损伤区 病理性Q波透壁坏死区2. 非ST段抬高(NSTEMI)者ECG特点为 ： 无病理性Q波，ST段普遍压低0.1mv ，或有对称性T波倒置。 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T 波
5、倒置。心梗心电图机理冠状动脉堵塞缺血损伤梗塞心梗心电图的典型表现：1.T波倒置，提示缺血；2.ST抬高，提示损伤及心梗的急性期；3.Q波的出现，提示组织坏死。实验室和其他检查 动态性变化1.ST段抬高心肌梗死的心电图演变过程：起病数小时内：可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波 ；-为超急性期改变 数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线，数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低 急性期 数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦 或 倒置 亚急性期；数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐，慢性期。实验室和其他检查 动态性变化2.非ST段抬高心肌梗死的心电图演变
6、过程：首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型 ，始终不出现病理性Q波，STT改变持续数天或数周 后恢复。T波改变在16个月内恢复。实验室和其他检查 急性前间壁心梗实验室和其他检查 二、实验室检查1.心肌坏死血清生物标志物升高 1)心肌肌钙蛋白（T或I）：是诊断心肌坏死最特异性和敏感的首选指标，。2)肌酸激酶同工酶（CK-MB）：对判断心肌坏死的临床特异性比较高，3)肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差。2.血液检查白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。心肌坏死标 记物起病 高峰 恢复 CK-MB 4h1624h34dcTnI24
7、h1014h1014dcTnT 24h2448h1014d肌红蛋白 75岁，慎重权衡。ST段抬高心肌梗死(STEMI)发病时间在1224小时者， 如有进行性胸痛，广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。溶栓治疗溶栓治疗2禁忌证： 既往出血性脑卒中史； 颅内肿瘤； 近期活动性内脏出血； 怀疑主动脉夹层； 入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血 压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血 倾向； 近期创伤史； 近期外科大手术； 近期在不能压迫的大血管行穿刺术。3溶栓药物的应用溶栓药物多为特异性和非特异性纤维酶原激活剂。国内常用溶栓剂： 尿激酶 30分钟内静脉滴注150万200万U； 链激酶或重组链
8、激酶 150万U在60分钟内静脉滴注； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg， 继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg 。用rtPA需配合应用肝素。溶栓治疗根据冠状动脉造影直接评价是否再通，或根据： 抬高的ST段在2小时内回降50%； 胸痛2小时内基本消失； 2小时内出现再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小时以内）。具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再 通标准。溶栓治疗介入治疗失败或溶栓无效时，争取68小时内 实施主动脉冠状动脉旁路移植手术主动脉-冠状动脉旁路移植术3.抗心律失常 4.治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰，以应用利尿剂为主，也可选
9、用血管 扩张剂减轻左心室的前后负荷。 MI发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的患 者应慎用利尿剂。处理原则怀疑缺血性胸痛者急救护理紧急评估 l 有无气道阻塞 l 有无呼吸，呼吸的频率和程度 l 有无脉搏，循环是否充分 l 神志是否清楚快速评估（10分钟） l 迅速完成18导联的心电监护 l 简洁而有目的询问病史和体格检 查 l 审核完整的溶栓清单、核查禁忌 症 l 检查心肌标志物水平、电解质和 凝血功能 l 必要时床边X线检查急救护理停止活动、绝对卧床休息、拒探视 高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林300mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效510ug/min静
10、脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射或哌替啶50100mg肌注 ，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸回顾初次的18导联心电图急救护理ST段抬高或新出现或 可能新的LBBB(左束支 传导阻滞)ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化 无意义ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死 高危性不稳稳定性心绞绞痛中低危性不稳稳定型心绞绞 痛收住心内科进进一步治疗疗疼痛01胸闷02有转运的危险03潜在并发症 ：心力衰竭04潜在并发症 ：猝死05护理问题护理措施P1: 疼痛(8.15) I: 1.加强监护严密观察心率、心律、呼吸、血压、神志及全 身情况2.急性期12小时内应
11、绝对卧床休息，以减少组织耗氧量， 减慢心率、减轻心脏负荷。3、给予持续吸氧，每分钟2-4升，胸痛发作时可适当调高 氧 流量。给高流量吸氧4.遵医嘱给予止痛药，注意观察有无呼吸抑制。5.监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射6.定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查O：患者疼痛有所缓解（8.15） 护理措施P2: 胸闷（8.15） I: 1.严密监测生命体征，尤其是血压的变化2. 开放静脉通路，遵医嘱给予硝酸甘油持续静脉滴注，注 意调整滴速。3.给予心理护理，减轻患者紧张情绪O: 患者胸闷有所缓解（8.15）护理措施P3: 有转运的危险（8.15） I : 1.妥善固定各导管，并保持通畅在位
12、2.观察患者的面色呼吸等情况，警惕病情变化3.平车运送病人过程中遵循运送安全规范，保证患者安全 O : 患者转运过程中未发生危险（8.15）护理措施P4：潜在并发症 猝死（8.15） I：1、急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成对的 呈 RonT现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，立 即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等2、警惕室颤或心脏停搏的发生3、准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。 O：患者无心率失常发生（8.15） 护理措施P5：潜在并发症 心力衰竭（8.15）I：1、严密心电监护，观察心率、心律情况2、观察有无心衰症状特别是急性左心衰。应密切注意患 者有
13、无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张等3、控制输液速度。4、避免情绪激动以及用力排便等情况 O：患者无心力衰竭发生（8.15）预后与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及时有关。过去病死率30监护治疗15溶栓疗法8PCI 治疗4冠心病二级预防ABCDE原则A：aspirin（阿司匹林，抗血小板凝集）anti-anginals（抗心绞痛治疗）B：beta-blocker（beta-受体阻滞剂）blood pressure control（控制血压）C：cholesterol lowing（控制血脂）cigarettes quiting（戒烟）D：diet control（控制饮食）diabetes treatment（治疗糖尿病）E：education（病人及家属教育）exercise（鼓励有计划适当的锻炼）THANKS
