慢性病管理服务规范课件

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1、蚌 埠 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 陈 军 副 主 任 医 师国家基本公共卫生服务规范系列讲座之八*安徽省2011年基本公共卫生服务项目补偿标准 Date2009年-2011年安徽省基本公共卫生服务项目分年度主要目标任务慢性病人 管理城市慢性（高血压、 糖尿病）病登记管 理率30%60%90%根据流调统计 ，全省18岁 以上人群高 血压患病率 为18%，糖 尿病患病率 为3%农村慢性（高血压、 糖尿病）病登记管 理率20%30%50%Date国家基本公共卫生服务规范系列讲座之八服 务 对 象1服 务 内 容2服 务 流 程3服 务 要 求4考 核 指 标5Date系列讲座之八慢性病管理

2、服务规范辖区内35岁及以上原发性高血压患者；辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 。一、服务对象Datev（一）筛查v 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院 、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。v 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 ，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建 议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性 高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者， 及时转诊。v 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生

3、活 方式指导。二、服务内容Datev（一）筛查v对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。二、服务内容Datev（二）随访评估 v 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 v （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈 头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能 平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或 存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊 者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站

4、）应在2周内 主动随访转诊情况。 v （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 v （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 v （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病 、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 v （5）了解患者服药情况。 二、服务内容Datev （二）随访评估 v 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至 少进行4次面对面随访。 v （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出 现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压 180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改 变、呼气有烂苹果样丙

5、酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、 呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心 动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其 他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高 于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在 处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 v （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 。 v （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动 。 v （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸 烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 v

6、（5）了解患者服药情况。二、服务内容Datev（三）分类干预 v （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约 进行下一次随访时间。 v （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和 （或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其 服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压 药物，2周内随访。 v （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以 及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医 院，2周内主动随访转诊情况。 v （4）对所有的患者进行有针对

7、性的健康教育，与患者一起制定生 活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异 常时应立即就诊。二、服务内容Datev （三）分类干预 v （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L） ，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重 的患者，预约进行下一次随访。 v （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药 依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或 增加不同类的降糖药物，2周内随访。 v （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良 反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的 患者，建议其转诊

8、到上级医院，2周内主动随访转诊情 况。 v （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一 起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。二、服务内容Datev（四）健康体检 v对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检 查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康 档案管理服务规范健康体检表。二、服务内容Datev（四）健康体检 v对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面 的健康体检，体检可

9、与随访相结合。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围 、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常 规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功 能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民 健康档案管理服务规范健康体检表。二、服务内容Date三、服务流程v （一）高血压筛查流程图Date三、服务流程v （二）高血压患者随访流程图Date三、服务流程 2型糖尿病患者随访流程图Date四、服务要求v （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合， 对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连 续性。 v （二）随

10、访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式 。 v （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本 地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条 件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理。 v （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中 的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 。 v （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服 务。 v （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。Date四、服务要求 v（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服

11、务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者 联系，保证管理的连续性。 v（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。 v（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型 糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。 v（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并 发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者 健康管理服务。 v（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服 务。 v（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案

12、 。Date五、考核指标v（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高 血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100 。 v注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成 年人口总数成年人高血压患病率（通过当地 流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本 省（区、市）或全国近期高血压患病率指标） 。 v（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求 进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患 者人数100。 v（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血 压达标人数/已管理的高血压人数100。Date五、考核指标v（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者 人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。 v注：辖区内

13、糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口 总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、 社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期 2型糖尿病患病率指标）。 v（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿 病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数 100。 v（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达 标人数/已管理的糖尿病患者人数100。Datev 填表说明 v 1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体 检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。 v 2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体 质指数斜线前填写目前情况，斜线后下

14、填写下次随访时应调整到的目 标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并 指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。Datev 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方 式指导，与患者共同制定下次随访目标。 v 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天 的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支” 。 v 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天 的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒 量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒

15、4两，黄酒半斤，啤 酒1瓶，果酒4两。 v 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次 ”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 Datev 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮 食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一 上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 v 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 v 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 v 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各 医疗机构进行的辅助检查结果。 v 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医 嘱服药，频次或数量不足，“不服药”

16、即为医生开了处方 ，但患者未使用此药。 v 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药 物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 v 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访 医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字 。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不 满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意 为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或 并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严 重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访 时间，并告知患者。Datev 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并 填写在表格中，写明用法、用量。 v 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别， 如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 v 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随 访日期，并告知患者。 v 11.随访医生签名