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1、高血压的诊断治疗n西宁乡卫生院n*概述n高血压（ Hypertension ）是以体循环 动脉压升高为主要表现的临床综合症。n分为原发性高血压 （ Primary Hypertension，高血压病）和继发性 高血压（ Secondary Hypertension ） ，前者占95%以上，后者不足5%。n靶器官损害：心、脑、肾、视网膜。原发性高血压定义n以血压升高（收缩压 140mmHg和（或） 舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合 征，简称高血压。n是心脑血管疾病的重要病因和危险因素n影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功 能，最终导致这些器官的功能衰竭。n心血管疾病死亡的主要病因之一病
2、因n原发性高血压的病因不明n目前认为是在一定的遗传背景下，由于 多种后天因素（包括血压调节异常、 RAS异常、高钠、精神神经因素、血管 内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸 烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机 制失代偿所致。病因：主要的遗传和环境因素（1）遗传因素（占40%）：父母有高血压其子女46%亦患高血压； 60%的高血压病人有家族史。 (2)环境因素（占60%）饮食：摄盐过多、吸烟、过量饮酒精神应激:脑力劳动、过度紧张。病因：主要遗传和环境因素（3）其他因素体重:体重指数（BMI）-体重/身高（kg/m2） 20-24为正常范围，高血压者1/3肥胖;避孕药睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAH
3、S） 50%有高血压，血压高度与病程有关。发病机制n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感 神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动 脉收缩增强。n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组 织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。n肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管 紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小 动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。n细胞膜离子转运异常发病机制n长期精神过渡紧张.精神刺激.遗传因素n大脑皮层和皮层下中枢调节失衡n交感神经兴奋性.儿茶酚胺分泌n全身小动脉痉挛肾素血管紧张素系统n外周阻力增大.心缩增强 醛固统分泌n 血压升高 水钠重吸收病
4、 理n心脏：左心室肥厚和扩大、心力衰竭 ；冠 状动脉粥样硬化和微血管病变。n脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤 ，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑 血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔 隙性脑梗塞。n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉 硬化。n视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。临床表现症状:n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性 临床表现。n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与 血压水平有关。n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n约1/5患者在测量血压和发生并发症时才 发现临床表现体征：n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大 波动n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音、少数在颈部或腹部可听
5、到血管杂音。实验室检查n常规检查：尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三 酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、 血电解质、肾功能、血尿酸和心电图眼底检查、超声心动图实验室检查n特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血 压比值、心率变异、颈动脉内膜 中层厚度、动脉弹性功能测定、 血浆肾素活性等诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下3 次或3次以上非同日多次血压测定所得的平均 值为依据（一般来说，左右上臂的血压相差 10-20/10mmHg，右侧左侧。如果左、 右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动 脉及远端有阻塞性病变）n鉴别原发性还是继发性n高血压分级n高血压危险分层测血压常见错误听诊器体件塞进
6、血压计袖带中血压的正确测量n方法n直接n间接n血压计n水银柱式n仪表式n电子式n注意事项n血管病变的影响n血压的波动性n不可重复性。体位、肢体与袖带n体位n坐位n卧位n肢体n通常上肢n特殊情况下下肢n袖带 n大小n位置平整，松紧适度n大约心脏水平部n下缘在肘关节前自然皱褶上方的 2.5cm处n气带中心正好位于肱动脉的部位血 压 测 量n听 诊 器 膜 式 听 头 放 在 肱 动 脉 部 位n不 接 触 袖 袋 但 和 皮 肤 全 面 接 触n眼 睛 保 持 在 血 压 计 玻 璃 刻 度 中 段 水 平n充 气 至 “ 最 高 充 气 压 ” ， 动 脉 搏 动 声 消 失 再 升 高 2 0
7、 - 3 0 m m H gn缓 慢 放 松 气 阀 ， 以 2 - 6 m m H g 速 度n以 K o r o tk o f f 音 第 一 期 和 第 五 期 分 别 为 收 缩 压 、 舒 张 压 读 数测量血压注意事项n室内要保持温暖、安静n精神放松，排空膀胱n减少器材和人为的误差n正确读取读数n重复测量不同地区血压的定义和分类类别JNC 7（美国） 欧洲 中国 理想血压(mmHg)55岁，女性65岁；吸烟；血 胆固醇5.72mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C3.3mmol/L），或高密度脂蛋白胆固醇（HDL- C28kg/；高敏C反应蛋白（hCRP）1mg/dl。n
8、用于分层的靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图） ；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超 声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭 窄。n用于分层的并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血 管疾病；重度高血压性视网膜病变。高血压压治疗疗目标标： 最大程度降低心脑脑血管病危险险n治疗高血压的主要目的是最大限度地降 低心血管发病和死亡的总危险。 中国高血压防治指南（2005年修订版）n高血压的治疗目标是最大程度地降低心 血管疾病的总体危险！欧洲高血压防治指南（2007年修订）刘力生等，中国高血压防治指南 2005 Mancia G, et al. Eur
9、Heart J. 2007;28(12):1462-1536高血压的非药物治疗 （改变生活方式）n戒烟，节制饮酒n坚持适量体力活动n膳食适当限制钠、脂肪摄入量n增加蔬菜、水果，补充钙和钾盐n保持正常体重、肥胖者减轻体重n讲究心理卫生n应认真持久地落实上述措施，即使已接受 药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。降压药治疗对象：n高血压2级及以上n高血压合并糖尿病，或已经有心、 脑、肾靶器官损害和并发症n血压持续升高6月以上，改善生活 行为后血压仍未获得有效控制n高危和极高危患者血压控制目标值：n原则上将血压降到患者能最大耐受 的水平，主张血压控制目标值至少 130mmHg和（ 或）收缩压200mmH
10、gn伴有心脑肾心脑肾重要脏器组织的严重功 能障碍或不可逆性损害恶性高血压n1%5%中、重度高血压可发展为恶性高 血压。n发病急骤，多见于中、青年。n血压显著升高，舒张压持续130mmHg.n头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头 水肿。n蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。n进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾功 能衰竭。高血压危象:诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵 发性高血压发作、突然停服降压药等n发生机制: 交感亢进、儿茶酚胺分泌过多 ，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升， 影响重要脏器血流供应。n表现：血压明显升高： SBP260mmHg 、DBP120mm，伴头痛、 烦躁、 恶心 吐、
11、 视力模糊等高血压脑病:n重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自 动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿n发生机制: 血压过高-脑血管自身调节失常-脑灌注增多-脑水肿n表现： 血压明显升高+中枢神经功能障碍征象 头痛. 烦躁. 恶心吐. 神志改变(模糊-昏迷)老年高血压的特点n60岁的高血压即为老年高血压。n50%以上为单纯收缩期高血压。n部分有中年时的高血压延续而来，属混 合性高血压。n常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒 中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰 竭。n易造成血压波动及体位性低血压，尤其 服用降压药物时。并发症1.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、 腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 2
12、.心力衰竭 3.慢性肾功能衰竭 4.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中 层形成的夹层血肿，并沿着主动脉 壁延伸剥离，是严重的心血管急症 ，猝死的病因之一。高血压急症治疗原则：n迅速降低血压（可静脉使用硝普 钠、硝酸甘油、尼卡地平等）n控制性降压n合理选择降压药物n避免使用的药物：如利血平，强力 的利尿降压药高血压急症治疗硝普钠静滴硝酸甘油静滴心痛定口服或含服高血压急症治疗n1.紧急降压治疗：n(1)硝普钠：能直接扩张动脉和静脉，降低 外周阻力而降压，作用迅速。n可用50100mg加入5葡萄糖液500ml 中，以20ug/分速度避光静脉滴注。n根据血压变化每隔515分钟增加剂量。n一般宜将血压降至（
13、160170/100 110mmHg）或稍低，用药时间较长应注 意硫氰酸中毒。高血压急症治疗（2）硝酸甘油 1020mg加入5 葡萄糖液500ml中，以510ug/分 速度静脉滴注。硝酸甘油作用迅速，副作用少。除可扩张静脉外还可扩张冠状动脉， 降低心室前、后负荷，对合并冠心病 ，心肌供血不足和心力衰竭者尤为适 宜。高血压急症治疗n(3)酚妥拉明 ：n为a肾上腺素能受体阻滞剂，可对抗肾上腺 素和去甲肾上腺素的血管收缩作用，而使血压 下降。n主要用于嗜硌细胞瘤所致高血压危象。n剂量为510mg/次，加入5葡萄糖液20 40ml中缓慢静脉注射。n有效后改为静脉滴注或口服维持。n心绞痛、心梗和低血压患
14、者慎用，肾衰者禁 用。高血压急症治疗n2制止抽搐：n（1）安定：10-20mg/次，肌注或静 注，必要时30分钟后可重复给药，最 大剂量为100-150mg/日。n（2）苯巴比妥钠 0.1-0.2g/次，肌 注。高血压急症治疗n3.脱水、利尿、降低颅内压。n（1）20甘露醇 125-250ml/次，必要 时46h重复一次。n（2）速尿 20-40mg/次，静注。n（3）地塞米松 10-20mg/次，静注或静 滴。n4.其他治疗：卧床、低盐饮食、上氧等对 症治疗。几种常见高血压急症的处理原则n脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg ）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗， 目标值不能低于160/100 mmHg。n脑梗死：一般不做降压处理n急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫 卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血 压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 。n急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择 ，必要时应静注袢利尿剂。谢谢大家！
