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1、 急性冠脉综合征的抗栓治疗 新进展DateDate1 1动脉粥样硬化血栓形成的病理基础和抗炎机制动脉粥样硬化血栓形成的病理基础和抗炎机制ACSACS的抗血小板治疗的抗血小板治疗PCI PCI治疗新进展：氯吡格雷负荷剂量和疗程治疗新进展：氯吡格雷负荷剂量和疗程ACSACS的抗凝治疗的抗凝治疗PCIPCI辅助抗栓治疗的中国专家共识辅助抗栓治疗的中国专家共识ACSACS临床治疗实践与指南临床治疗实践与指南DateDate2 2动脉粥样硬化血栓形成的病理动脉粥样硬化血栓形成的病理 基础和抗炎机制基础和抗炎机制DateDate3 3什么是动脉粥样硬化血栓形成?Atherothrombosis: a sy
2、stemic, inflammatory disease. 动脉粥样硬化血 栓形成的特征是动 脉粥样硬化斑块突 然（不可预知）破 裂（破裂或侵蚀） ，导致血小板激活 以及血栓形成斑块破裂11. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 26972.心绞痛: 稳定性 不稳定性心肌 梗塞外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死卒中和 TIADateDate4 4动脉粥样硬化血栓形 成* 是全世界的主导 死因11. 世界卫生报告 2001. 日内瓦: WHO; 2001.死亡
3、率 (%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 全世界的定义是WHO成员国的各区域 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)DateDate5 5亚临床血小板活性持续升高多个冠脉斑块血管炎症急性冠脉综合征: 动脉粥样硬化血栓形成的“冰山一角”UA = 不稳定心绞痛; NSTEMI = 非ST段抬高心肌梗死; STEMI = ST段抬高心肌梗死. Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B.急性斑块破裂临床症状急性冠脉综合征：UA/NSTEMI/STEMIDateDate6 6 炎症加剧，脂质核心增大炎
4、症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓腔，引起急性血栓易损斑块易损斑块斑块破裂斑块破裂并发症并发症 动脉粥样硬化血栓形成是进展性系统性炎症疾病进展进展 持续的持续的LDLLDL进入、氧化和内皮进入、氧化和内皮 功能损伤功能损伤 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁 LDLLDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症
5、内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全DateDate7 7血栓形成血小板 T细胞 纤维蛋白薄并且已破裂的纤维帽聚集的血小板巨嗜细胞释放蛋白溶解酶产生促凝组织因子斑块破裂内皮纤维帽胶原巨嗜细胞泡沫细胞脂质核易损斑块VCAM-1巨嗜细胞低密度脂蛋白平滑肌细胞增 生和移植血小板 白细胞 易损斑块血栓形成炎症 机制DateDate8 8血栓栓子血栓栓子血管壁损伤血管壁损伤血小板附着血小板附着血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集血栓栓子的形成DateDate9 9炎性物质血栓形成血小板活化参与了易损斑
6、块破损的病理过 程粘附聚集激活血小板块血小板DateDate1010血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。抗血小板治疗以减少动脉粥样血栓形成事件DateDate1111抗血小板药物药物 作用环节 第一代 阿司匹林 环氧酶抑制剂 临床应用波立维 ADP活化抑制剂 临床应用第二代 Reopro GPIIb-IIIa受体抑制剂 临床应用第三代 JAQ1 GPVI（胶原）受体抑制剂 动物实验AjvW2, 6B4 “vWF-GPIb”抑制剂 动物实验82D6A3 “vWF-胶原” 抑制剂 动物实验DateDate1212ADP receptors:The ATP-
7、gated channel P2X1; Two G Protein-coupled P2Y1 14:145150. 急急性卒中后，氯吡格雷性卒中后，氯吡格雷*(+ ASA) *(+ ASA) 治治 疗疗 7 7 天天: : 显著显著降低降低P-P-选择选择素表达素表达 显著显著降低降低C-C-反应蛋白血浆水平反应蛋白血浆水平 益益处伴临床改善处伴临床改善 (NIH (NIH 中中风评分风评分) ) 肝肝素素+ ASA+ ASA未未观察到这种作用观察到这种作用*第第1 1天天300 mg300 mg氯氯吡格雷负荷量，吡格雷负荷量，随随后后 75 75 mg/mg/天天； ASA 100 mg/
8、ASA 100 mg/天天6 531 02mg/dl24 h*p 3 3 个个月月; ; 加加或不加或不加ASA 100 ASA 100 mg/mg/天天 TRAP = TRAP = 凝凝血酶受体激活肽血酶受体激活肽氯吡格雷 + ASA与单核细胞结合的血小板簇 所有比较均提示p 0.03ug/LLong rank P0.02肌钙蛋白12h，建议 在PCI过程中按常规抗凝治疗。 SYNERGY研究和A-Z研究提示，交替应用UFH和 LMWH可能导致出血危险增加，应该尽量避免。 DateDate7272PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识 STEEPLE研究是第一个PCI术中应用LMWH（依诺肝 素）
9、与UFH比较的大规模临床试验，入选了3528例非急 诊介入治疗患者，被随机分为三组：依诺肝素（0.5mg/kg）组、依诺肝素（0.75mg/kg）组和UFH组， 结果依诺肝素组严重出血减少57。 如手术操作简单静脉0.5 mg/kg 依诺肝素可使患者在 术后马上拔鞘；如果手术时间长可选择0.75 mg/kg。 STEEPLE研究推进了PCI术中LMWH取代UFH的进程 。DateDate7373ACS临床治疗实践与指南急性冠脉综合征的抗血小板治疗DateDate7474ACS患者6个月死亡率ACS患者需要更强化的院内和出院后治疗STST段压低段压低STST段抬高段抬高T T波倒置波倒置10%1
10、0%8%8%6%6%4%4%2%2%0%0%0 0303060609090120120150150180180从随机分组开始的天数从随机分组开始的天数6 6个月死亡率个月死亡率SavonittoSavonitto S. S. JAMA.JAMA. 1999 24;281(8):707-13 1999 24;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究结果DateDate7575抗血栓协作组荟萃分析抗血栓协作组荟萃分析* 抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用* * 包括心肌梗死（包括心肌梗死（MIMI）脑血管意外（）脑血管意外（CVACVA），血管
11、性死亡），血管性死亡BMJ 2002;324:71-86BMJ 2002;324:71-86202010100 0既往既往MIMI急性急性MIMI急性急性CVACVA既往既往C CVA/TIAVA/TIA其他高风险其他高风险全部全部13.513.5171710.410.414.214.217.817.88.28.221.421.49.19.18 810.210.210.710.713.213.2抗血小板抗血小板对照对照心血管事件心血管事件* * %P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0
12、001P0.0001* * 涵盖了至涵盖了至9797年年9 9月的所有临床研究（月的所有临床研究（n=135,000, 287n=135,000, 287项随机对照试验）项随机对照试验）DateDate7676无风险无风险 氯吡格雷氯吡格雷6259625951455145607060706020602059905990598159815481548147424742400440043180318024182418安慰剂安慰剂63036303515851586048604859935993596559655954595453905390463946393929392931593159238823
13、88CURECURE研究结果研究结果氯吡格雷用于非氯吡格雷用于非STST段抬高段抬高ACSACS的早期和长期疗效的早期和长期疗效 The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 1001000.980.980.960.960.940.940.920.920.900.90无事件患者比例无事件患者比例 %1.001.000.980.980.960.960.940.940.920.920.900.900-30 0-30 天天31 31 天至天至 1212个月个月氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂RRRR： 0.79 (
14、0.87-0.92)0.79 (0.87-0.92) P=0.003P=0.003RRRR： 0.82 (0.75-0.95)0.82 (0.75-0.95) P=0.003P=0.0030 01 12 23 34 41 14 46 68 810101212 周周月月氯吡格雷氯吡格雷DateDate7777在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中 氯吡格雷治疗的1年终点事件*发生率均明显降 低Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.80
15、 (0.69-0.92)药物治疗患者随访时间 (天)累积风险 (%)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.82 (0.69-0.96)血运重建 0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.72 (0.57-0.90)PCI0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.89 (0.71-1.11)CABG随访时间 (天)累积风险 (%)* 主要终点事件:死亡/MI/卒中 DateDate7878CLARITY研究结果 在包括溶栓和ASA标准治疗的基础上 氯吡格雷可使STEMI患者30天临床事件*的风险相对降低 20% * 心血管事件/MI/再发缺血性事件导致紧急血运重建入组时间 (天)终点事件发生率 (%)051015051015202530标准治疗标准治疗+氯吡格雷20%* p=0.031. Sab
