第13次课-焦虑

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1、焦虑障碍焦虑障碍Anxiety Disorder正常焦虑正常焦虑 焦虑是一种情感表现，当人们面对潜在的或真 实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。有 人认为焦虑是“心理警告的信号”。最典型的例 子为应激反应，焦虑是应激所致的心理生理反 应的一个组成部分。绝大多数因一定原因引起 、可以理解的、适度的焦虑，属于正常焦虑。 失去焦虑反应的人倒是不正常的。正常焦虑正常焦虑 有一定原因 可以理解 反应适度病理焦虑病理焦虑 是指不适当的焦虑表现，指没有明确的致焦 虑因素，或者是因素和反应不相称，严重的 或持续的焦虑反应。后者可以反映于他们的 感受、行为或功能状态中，他们本人、亲属 或周围人，也能觉察到这类

2、反应/状态，非同 寻常 病理焦虑病理焦虑 无明确致焦虑因素 致焦虑因素和反应不相称 程度严重 持续时间过长焦虑定义焦虑定义焦虑焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧心率增加肌 紧 张失眠不安胸闷出汗焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸 、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体表现 。表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回 踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行 为表现。焦虑障碍分类焦虑障碍分类焦虑症的分类焦虑症的分类社交 焦虑障碍惊恐 障碍PTSD广泛性 焦虑障碍强迫症焦虑焦虑抑郁抑郁“一般被

3、认为的焦虑可细分为不同的病症，但他们都有一些相同的症状”焦虑障碍的特征焦虑障碍的特征焦虑障碍是慢性疾 病，容易复发和再 发，难以自愈1焦虑障碍的患者容 易合并抑郁症和物 质依赖2,3女性比男性更易患 焦虑障碍(高达1.5 3倍)2,46焦虑障碍可导致患 者受教育程度低4、 收入低甚至失业6广泛性焦虑广泛性焦虑抑郁症抑郁症社交焦虑症社交焦虑症惊恐障碍惊恐障碍创伤后应创伤后应 激障碍激障碍强迫症强迫症焦虑障碍的患病率焦虑障碍的患病率（%）Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8. N = 8098焦虑障碍的治疗焦虑障碍的治疗应当指出, 任何原因的焦

4、虑均可进行抗焦虑治疗, 只不过器质性焦虑的治 疗剂量相对小、时间相对较短。 心理治疗 认知治疗 行为治疗 药物治疗 苯二氮卓类(BZDs) 三环类(TCAs) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) -肾上腺素能受体阻滞剂 最常用为心得安。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能 亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促或 窒息感等有较好疗效，但对减轻精神焦虑和防止惊恐发作效果 不大。 丁螺环酮 抗焦虑药物抗焦虑药物理想的抗焦虑药物应符合以下标准： 耐受性好，应用范围广泛 能消除焦虑，但不引起过度的镇静催 眠 能产生松弛作用，单不引起錐体外系障碍或共济失调 不抑制呼吸中枢 无成瘾

5、危险抗焦虑药物抗焦虑药物苯二氮卓类 米唑安定（15mg） 阿普唑仑（0.4mg) 艾司唑仑(1mg) 氯硝西泮(2mg) 利眠宁 地西泮 硝西泮 氟西泮 劳拉西泮 三唑仑非苯二氮卓类丁螺环酮(5mg) 坦度螺酮(10mg) 黛力新(10.5mg)抗抑郁药 阻断剂（心得安）抗过敏药DepressionDepression 5-5-羟色胺缺乏羟色胺缺乏AnxietyAnxiety 5-5-羟色胺过多羟色胺过多5-5-羟色胺神经突触羟色胺神经突触强迫症 强迫症Obsessive-compulsive Disorder OCD强迫定义强迫定义是一种以强迫症状为主要表现的神经症,其特点是 意识中的自我强

6、迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病 人感到焦虑和痛苦;病人体验到观验或冲动源于自我 ,但违反自己意愿,虽然极力抵抗,却无法控制；病人 也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱，病程迁 延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功 能严重受损。（CCMD-3）关于强迫症状（关于强迫症状（1 1）攻击性强迫观念： 害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想 象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬 的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人， 朋友），害怕不小心伤害别人。关于强迫症状（关于强迫症状（2 2）污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排泄物或 分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或 细菌，过分关注

7、环境中的污染物，家庭用品， 动物，或粘性东西，担心受到污染而患病，担 心因传染污物而使别人患病如：强迫性疑虑、强迫性恐惧等关于强迫症状（关于强迫症状（4 4） 强迫行为：强迫检查：如反复检查门是否锁好，东 西是否已 放好，水电气开头是否已关好，自行车是否已锁好 ，每天可占用大量时间强迫性洗涤：反复洗手、洗澡、洗衣被强迫性仪式动作强迫症的治疗（强迫症的治疗（1 1）药物治疗 三环类抗抑郁剂-氯丙米嗪 SSRIs 单胺氧化酶抑制剂 可逆性单胺氧化酶抑制剂 选择性五羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制 剂强迫症的治疗（强迫症的治疗（2 2） 第一代抗精神病药物-舒必利 第二代抗精神病药物-利陪酮、氯氮平、

8、奥 氮平等 合并应用抗精神病药物的常见情况：1. 用三环类抗抑郁剂或SSRIs治疗效果不好 或无效2. 患者对强迫症状缺乏认识强迫症的治疗（强迫症的治疗（3 3）3.强迫症状内容怪异、脱离现实4.病程迁延、病情反复5.多种强迫症状同时存在强迫症的治疗（强迫症的治疗（4 4） 关于SSRIs的应用剂量：应大于治疗抑郁症的剂量，据报道治疗剂 量应为80-200mg/日（氟西丁、帕罗西丁）显效时间：6-12周疗程：因人而异，一般主张较长时间维持治疗 强迫症的疗效和预后强迫症的疗效和预后 有19%左右的患者可以得到满意的效果；有 约70%左右的患者可以获得部分疗效，但需 要长期甚至终生用药维持；有约1

9、0%的患者 疗效差（牛津大学医学院1998） 患者的社会功能受到不同程度的影响（工作 能力、生活自理的能力、社交能力、遵守道 德准则及法律、法规的能力）惊恐障碍惊恐障碍(Panic Disorder, PD)概念概念惊恐发作是一种突然出现的强烈的恐惧体验，往往伴有心悸、急促、头晕、震颤及出汗等多种躯体生理症状,有时伴有濒死感。发作常无明显诱因，可以突然出现和消失，持续时间较为短暂，症状约持续5-20分钟，常突然发生，自行缓解,并可在短期内反复发作多次。以惊恐发作为主要原发症状反复发作的精神障碍即为惊恐障碍（Panic Disorder,PD）。流行病学资料流行病学资料 1971年Lader和M

10、arks报告一般人群中患病率为2 - 4.7%，精神科门诊为6.27%。1984年美国国立精神卫生研究院（MINH）统计终生患病率为1.5%。发病年龄平均约25岁，以1640岁较多见。其中15-24岁是第一高发年龄，45-54岁是第二高发年龄。流行病学资料流行病学资料 美国近年估计终生患病率约1.5-5%，平均1.7%，约有 240万患者。 女性多于男性，女：男23：1。流行病学资料流行病学资料 1982年中国12省市流行病学调查发现焦虑症的患病率为1.48 占全部神经症的6.75%，占第四位。 城乡居民的患病率基本相似。临床特征：临床特征：心悸或心率加快气急或窒息感胸痛或胸部压迫感咽喉梗阻感

11、头晕或晕倒感恶心或腹部不适出汗恐惧感濒死感失去控制感震颤或发抖躯干肢体麻木或刺痛、发冷或潮热现实或人格解体等。 惊恐发作时主要的临床症状：典型的惊恐发作时具有上述4项或4项以上的症状，称为完全性发作 ；若发作时呈现的症状不足4项，称为不完全性发作。临床特征：临床特征：惊恐障碍通常包括三部分症状：惊恐发作：突然发生的强烈恐惧感，患者有不能忍受的濒 死感或失去控制感，同时伴有以循环和呼吸系统为主的临 床症状， 预期焦虑 :由于害怕再次出现惊恐发作而表现出不安或恐 惧感，可伴有植物神经症状。 回避行为 :由于害怕发作，60%患者不愿外出，不愿乘车 或购物等，不愿参加社交活动,往往过度要求有人陪伴。

12、临床特征：临床特征：惊恐障碍的类型 多数的惊恐发作与特定的情景没有必然的联系，某些伴有恐怖症状的患者可因特定的情景诱发其惊恐发作。 惊恐障碍往往同时伴有其它精神障碍，尤其以伴有广场恐怖为多见，因而又把惊恐障碍分为伴有广场恐怖的惊恐障碍和不伴有广场恐怖的惊恐障碍两种类型。 惊恐发作过程惊恐发作过程异常呼吸 每分钟吸 气量(L)Time (min)302520151050 -15-10-505101520253035 Klein ( 1995)鉴别诊断鉴别诊断 惊恐发作作为一组综合病征，可见于多种精神疾病和躯体疾病，只有在排除这类疾病之后，才能下惊恐障碍的诊断。 惊恐障碍患者约50%首次在急诊室就

13、诊，90%以上患者先去看内科，很少先去看精神科的。在诊断本病之前，请心内科、神经内科、呼吸内科医师除外心脏、呼吸和神经系统疾病是必要的，如果没有内科和神经科情况再考虑为本病是基本的诊断思路。 鉴别诊断鉴别诊断 通常需要鉴别的精神疾病有：恐怖症、抑郁症、癔症等； 常要注意鉴别的躯体疾病有：癫痫发作、心脏病发作、脑血管疾病、内分泌失调等 必要时可请心内科、神经内科、呼吸内科医师排除心脏、呼吸和神经系统疾病。 药物治疗药物治疗 单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：20世纪60年代早期。三环类抗抑郁药物(TCA)： 7080年代高效苯二氮卓类药物(BZD) ：8年代以后5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：9

14、0年代以后 其它：受体阻滞剂 、SNRI、SARI、情感稳定剂等；社交焦虑症社交焦虑症(Social Anxiety Disorder, SAD)定义定义 社交焦虑症(social anxiety disorder)旧称社交恐怖症(social phobia)，是指患者在社交场合与社交操作中出现过分的焦虑、害怕，有一种不能胜任、困惑、尴尬和羞辱的感觉，甚至出现回避行为 。 背景背景 社交焦虑症（社交恐惧症） 曾经被忽视 精神医学研究领域中的一个焦点 常见而慢性的精神障碍 终生患病率高达15%（Wacker et al,1992） 流行病学和临床研究已经显示其对经济和社会方面的 影响 大多数患者

15、已形成不利的应对方式，造成对人际发展 、教育和职业方面的不良损害 基层医疗机构的医生常把社交焦虑症当作不重要的或 不可变的性格特征 正确认识社交焦虑症的临床治疗是必要的Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8.社交焦虑症的患病率社交焦虑症的患病率终生患病率0.6%16%发病年龄发病年龄ECA研究97例样本临床表现临床表现 核心症状是害怕在与人相对中被人审视，受窘或羞愧 ，担心别人会看出他的紧张和不自然， 社交情境包括与人交往的社交场合和在公共场合的操 作或表演 不能回避时出现焦虑，甚至惊恐发作 躯体表现有：心悸、手抖、出汗、胃肠道不适、腹泻 、

16、肌紧张、脸红、混乱Beidel. Beidel. J Clin PsychiatryJ Clin Psychiatry. 1998;59(Suppl 17):27 1998;59(Suppl 17):27.社交焦虑症常见躯体症状社交焦虑症常见躯体症状心悸震颤发抖脸红出汗肌紧张口吃心境恶劣 15%重叠重性抑郁 37%重叠惊恐障碍 11%重叠场所恐怖症 23%重叠广泛性焦虑 13%重叠创伤后应激障 碍 16%重叠酒精依赖 24%重叠回避性人格障 碍 58%重叠单纯恐怖症 38%重叠社 交 焦 虑 障 碍社交焦虑症的分类社交焦虑症的分类 广泛性社交恐怖：害怕许多社交情境，包括社会交 往和在公共场合表演。 如开始或继续谈话，参加小组活动，约会，与重要 人物讲