化学疗法及药物不良反应

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1、肺结核的化学治疗 治疗对象 免费化疗对象： 1. 初治活动性肺结核患者。 2. 复治涂阳肺结核患者（对复治涂阳患者提供 一次标准短程化疗方案治疗）。 治疗方式 肺结核患者以不住院化疗为主。 对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并 症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过 敏或有严重不良反应的患者，可采取住院治疗 。患者出院后应转至结防机构继续实施严格的 治疗管理，直至疗程结束。 化疗方案 （一）初治活动性肺结核化疗方案 新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗 。 1. 2H3R3Z3E3/4H3R3 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 隔日1次，共2个月，用药30次。 继续期：异

2、烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用 药60次。 全疗程共计90次。 2. 2HRZE/4HR 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙 胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。 继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个 月。用药120次。 全疗程共计180次。 如新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍 为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化 疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个 月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或 3HRZE/4HR。 在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者 ，为初治失败。 如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检 查阳性，均为初治失败。 （二

3、）复治涂阳肺结核化疗方案 1. 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇 隔日1次，共2个月，用药30次。 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月， 用药90次。 全疗程共计120次。 2. 2HRZES/6HRE 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素 每日1次，共2个月，用药60次。 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月， 用药180次。 全疗程共计240次 因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即 3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE； 如复治涂阳肺结核患者治疗到第个月末痰菌

4、仍阳性 ，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化 期方案治疗，继续期治疗方案不变，即 3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用链霉素 方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案 不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第 3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性 为复治失败； 复治涂阳肺结核患者复治失败，不再为其提供免费治 疗；我国及我省免费费抗结结核药药品的种类类板式组合药 即病人每次顿服的多种抗结核药物的片和胶囊 剂，按规定方案和一定剂量压制在同一铝塑板 上。固定固定剂剂剂剂量复合量复合剂剂剂剂（F

5、DCFDC）是将数种不同药物按一定的剂量配方制成的 一 种复方制剂我国推荐一线抗结核药品剂量（新版指南 ）FDC介绍-定义固定剂量复合剂（fixed - dose combination ，FDC）是将数种不同药物按一定的剂量 配方制成的一种复方制剂。使用FDC可以 简化处方、减少每天服药的片数，从而避 免药物漏服、单一用药、剂量不足等不规 范治疗的情况。FDC介绍-优点预预防耐药药的发发生简化处方，减少处方出错的几率服药片数减少，提高患者的依从性，降低服药出错的几率提高医务人员的依从性，按照标准化疗方案执行简简化药药品的供应应管理工作 品种少 有效期相同FDC介绍-注意事项不良反应的处理36

6、(10-20%)的患者可能出现不良反应，在TB/HIV双重感染的患者中更高 在县级的结核病防治机构配备少量的散装药是必要的 不良反应的处理原则同使用板式药不能用FDC替代DOT 使用FDC后便于实施DOT，但决不能替代DOTFDC的质量 质量保证是使用FDC的关键，不合格的FDC不仅会导致治疗失败，更重要的是导致耐药的发生 保证各种药品的生物利用度（特别是利福平） 保证各活性成分与单一制剂中的成分具有生物等效性 保证包装、运输、库存管理库存管理等各个阶段符合相关要求我国结核病疫情存在感染率高、患病率高 、死亡率高，同时耐药率高的特点。耐药结 核病产生的原因主要是人为因素造成的，对对 肺结结核患

7、者不规则规则 用药药、治疗疗管理不规规范是 导导致肺结结核患者耐药药的两个重要因素。为减 少药物滥用、方便服药、提高患者治疗依从 性、降低结核病的耐药发 生率，从1999年开 始，世界卫生组织 和国际防痨肺部疾病委员 会推荐使用固定剂量复合剂作为治疗结 核病 的药品。FDC介绍-背景FDC介绍-背景目前，我国国家食品药品监督管理局共批 准了17个药品生产厂家生产FDC，包括 HRZE、HRE、HR三个品种，有四个药品 生产厂家可生产符合WHO推荐的规格。我国从上世纪九十年代初开始使用FDC， 近年来，部分省市根据结核病防治项目的 要求，以及本地的实际情况，尝试性的开 始了大规模FDC的使用。F

8、DC介绍-背景按照20062010年实施计划，我 国将总结试点经验，逐步推广固定剂量复 合制剂的使用，在新修订的中国结核病 防治规划实施工作指南中，已将治疗方 案修订为可选择每日治疗方案和隔日治疗 方案两种。FDC介绍-推广计划全省以县为单位抗结核固定剂量复合 制剂使用率达到100%；2011年，在贵阳市和黔西南州及所辖18个县（市 、区）使用固定剂量复合制剂； 2012年，增加毕节市和黔东南州及其所辖24个县 （市、区）； 2013年，增加遵义市、铜仁市及其所辖24个县（ 市、区）； 2014年，全省9个市（州）及其所辖88个县（市 、区）全部使用固定剂量复合制剂。药物不良反应总论定 义 药

9、物不良反应（Adverse Drug Reaction， ADR）：质量合格药品在预防、诊断、治疗 或调节生理功能的正常用法用量情况下出现 的与用药目的无关的或意外的有害反应。 不同于：药物滥用（吸毒）、超量误用、伪 劣药品、差错事故（未按规定方法用药）。 介绍几种药物不良反应副作用 副作用（Side Effect）：在治疗时出现 的与治疗目的无关的不适反应。 这些作用本来也是其药理作用的一部分 。也就是当一种药具有多种作用时，除 治疗作用之外的其他作用，可认为是副 作用。 副作用一般都较轻微，多为一过性可逆 的机能变化。介绍几种药物不良反应毒性作用 毒性作用（Toxic Effect）：药物

10、引起机体发生较 严重的生理、生化机能异常或结构的病理变化的反 应。毒性反应可发生在人体各组织、器官。 毒性反应严重程度与药物剂量有关，剂量越大，毒 性反应越强。 药品毒性反应造成的机能障碍和器质性病变在停药 后恢复较慢，有的终身不愈。例如氨基糖苷类抗生 素对第8对颅神经的损害所致的听力减退或永久性耳 聋。介绍几种药物不良反应后遗效应 后遗效应（After Effect）：停药后血药 浓度已降至有效浓度以下，仍遗留的生物 学效应。 后遗效应可能比较短暂，如服用巴比妥类 催眠药后次晨的宿醉（hangover)现象； 也可能比较持久，如长期应用肾上腺皮质 激素，一旦停药后肾上腺皮质功能低下， 数月内

11、难以恢复。介绍几种药物不良反应继发反应 继发反应：不是药品本身的效应而是间接 结果。例如： 大量或长期使用广谱抗生素造成正常菌群 失调而发生的二重感染（伪膜性肠炎、真 菌感染）。 利尿药噻嗪类引起的低血钾可以使患者对 强心药地高辛不耐受。 青霉素类引致的赫氏反应（Herxheimers reaction）。介绍几种药物不良反应首剂效应 首剂效应（first dose effect）又称首剂 综合征（syndrome of first dose）或首剂 现象（first dose phenomenon），系指一 些病人在初服某种药物时，由于肌体对药物 作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。介绍几

12、种药物不良反应药物依赖性 药物依赖性是因反复用一种药品引起的人体 生理或心理对药品的依赖状态，表现为强迫 性需要连续或定期用药的反应或行为。 因反复用某药品后机体达到了一种适应的状 态，停药后原有症状出现并出现戒断症状 不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉药品用 于镇痛时可发生。介绍几种药物不良反应特异质反应 特异质反应：又称特异性反应。是指个 体对某些药物特有的异常敏感性。 有些人用某些药后能出现一些与药物本 身药理作用无关、也和一般人群不同的 反应，这些反应的出现往往与其遗传因 素有关。如：肝细胞缺乏乙酰化酶，服 用异烟肼出现多发性神经炎。介绍几种药物不良反应三致作用 致畸，致癌，致突变 介绍几

13、种药物不良反应变态反应 变态反应（Allergic Reaction）：又称 过敏反应、超敏反应。药物作为半抗原或 全抗原刺激机体而发生的非正常的免疫反 应。 本质上是一类病理性免疫反应，这种反应 的发生与药物剂量无关或关系甚少，治疗 量或极少量均可发生。 FDC的使用及不良反应观察、 处理常见不良反应观察与处理 （1）肝损害 （2）胃肠道反应 （3）神经系统损害 （4）变态反应 （5）血液系统损害 （6）骨关节损害常见不良反应观察与处理（1）肝损害FDC中可引起肝损害的主要药物有异烟肼、利福平、吡嗪 酰胺、其次是乙胺丁醇。70%80%药物性肝损害发生在 用药后2个月内，表现为乏力、食欲不振、

14、恶心、呕吐、 上腹不适、胀痛、肝肿大、压痛、尿色加深，如伴有黄疸 可有皮肤、巩膜黄染。 转氨酶3正常值上限（ULN），无明显症状，无黄疸， 可暂不停用抗结核药品，密切观察下保肝治疗观察。转氨 酶3ULN，有症状或血胆红素3ULN，应停止有关抗结核 药，保肝治疗密切观察。常见不良反应观察与处理（2）胃肠道反应FDC中利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均可引起胃 肠道反应。常表现为恶心、呕吐，胸口烧灼感，腹胀、腹 痛和腹泻，个别患者可引起胃炎、胃溃疡及出血。临床应排除因肝损害所致的消化道反应。轻微症状者可采用改变用药方法，给予胃复安、抗酸药品 等辅助治疗。当反应严重，发生胃炎、胃溃疡或出血时, 停

15、用可疑药品，积极对症治疗。常见不良反应观察与处理（3）神经系统损害 FDC中乙胺丁醇可引起视神经损害，临床表现为 眼部不适、异物感、视觉异常、视力下降等。临 床发现视神经损害应及时停药，可用大剂量维生 素B类，烟酸、复方丹参、硫酸锌等辅助治疗。异烟肼引起头痛、失眠及肢体末端感觉异常、麻 木等表现。可用维生素B6（100 200mg/d）和多种维生素治疗。常见不良反应观察与处理（4）变态反应FDC中各种抗结核药品均可引起变态反应。主要 表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹泻、发热等。轻度反应者，如皮肤瘙痒，可密切观察，暂不停 用抗结核药品，予对症、抗过敏治疗。严重反应者，如高热、疱性皮炎等，应立即停止 抗结核药品，应用糖皮质激素等治疗。常见不良反应观察与处理（5）血液系统损害FDC中可引起血液系统损害药物主要是利福平、 异烟肼。临床表现为粒细胞减少，贫血，血小板减少，出 、凝血时间和凝血酶原时间延长。临床应早期发现，根据具体情况予鲨肝醇、利血 生、铁剂、维生素B12、叶酸、维生素C等辅助治 疗。常见不良反应观察与处理（6）骨关节损害FDC中可引起骨关节损害主要药品为吡嗪酰胺。临床表现为高尿酸血症，可出现痛风样关节痛和/ 或功能障碍。应调整患者饮食，不食用引起尿酸增高的食物， 予对症治疗，必要时停药。 谢谢！谢谢！