抗血小板药物使用

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1、抗血小板药物与VOR第四五四医院 神经内科 焦冬生 2017年10月10日 TuesdayNeurology 324:71-86.Neurology 42:986-991.Neurology 45:246-51 Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:150516 Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):27A34A 5M ADP-诱导的血小板聚集率 (%) -20-10,011,2031,4051,6071,8091,100患者数低反应者缺血性 事件率更高?高反应者出血 风险

2、更高?Neurology 42:986-991.遗传因素氯吡格雷的代谢途径氯吡格雷大型临床研究结果表明：携带CYP2C19 LOF等位基因（主要是 CYP2C19*2）的患者临床预后较差，主要原因是此类患者体内氯吡格雷 活化代谢率下降，不能充分抑制血小板聚集，导致缺血事件率上升。Neurology 42:986-991.细胞因素糖尿病患者糖尿病患者体内往往有一种或多种细胞膜受体或 受体后的调节功能异常以上机制或可解释一些临床试验中观察到糖尿病患者体 内血小板多具有高活性，需加倍氯吡格雷剂量才能达到 有效抑制血小板聚集。对膜表面抗血小板药物作用受体有潜在的影响Neurology 42:986-9

3、91.临床因素基线状态及药物间相互作用ACS、糖尿病、肥胖、肾功能不全影响患者基线状态下血小板活性从而影响抗血小板治疗的反应患者基线状态对抗血小板治疗的影响Neurology 42:986-991.临床因素基线状态及药物间相互作用可能降低 抗血小板 效果钙通道阻滞 剂干扰氯吡 格雷在体内 的活化部分质子泵 抑制剂干扰 氯吡格雷在 体内的活化 布洛芬与阿 司匹林竞争 结合COX-1 等药物间相互作用对抗血小板治疗的影响Neurology & Neurosurgery现 状抗血小板药物抵抗（HPR）或过于敏感（经治疗后血小板 低反应性）客观存在，而血小板功能监测的临床应用率很 低。无论是新型抗血小

4、板药物，还是经典抗血小板药物都可 能出现抵抗（HPR），只是发生率不同。约10%的患者使用抗血小板药物后会出现出血。约2%的患者严重出血。仅5%的血栓病患者进行了血小板功能检测。Neurology & Neurosurgery血小板聚集功能主要检测方法LTA血小板集聚比浊法VerifyNow仪PFA-100血小板粘附集聚仪Plateletworks血管舒张刺激磷蛋白（VASP） 磷酸化法Neurology & Neurosurgery血小板聚集功能主要检测方法血栓弹力图PL-12血小板检测仪Neurology & Neurosurgery血小板聚集功能主要检测方法检测方法检测 原理检测 样本自

5、动 检测适 用 药 物优势局限性ASAP2Y12 受体拮抗剂Gpba 拮抗剂LTA比浊 法血否+金标准技术要求高，可重复性 差，耗时长，费用高VerifyNow比浊 法血否+快速，床旁检测 无需样本预处理， 少量全血即可无校正仪器TEG血块 强度血否/是+全血检测， 可对凝血和纤溶全 过程做出评价需及时检测 易受机械震荡影响 需更多临床证据VASP荧光 强度血否-+-少量全血即可检测 特性性高适用范围窄 技术要求高(流式细胞) 样品需预处理Plateletworks /PL-12连续 自动 计数血否+直接检测聚集行为 ， 不受溶血、黄疸影 响未获得FDA批准Neurology & Neuros

6、urgery临床验证Nicoline J.el,Comparison of Platelet Function Tests in Predicting Clinical Outcome in Patients Undergoing Coronary Stent Implantation，JAMA, February 24, 2010Vol 303, No.8:760Neurology & Neurosurgery血小板反应多样性与临床结局Event:a composite of all-cause death, nonfatal acute myocardial infarction, ste

7、nt thrombosis, and ischemic stroke一项前瞻性、观察性单中心研究，共纳入1069例接受氯吡格雷治疗的择期支架植入的患 者，评估血小板功能与心血管事件的关系。Nicoline J.el,Comparison of Platelet Function Tests in Predicting Clinical Outcome in Patients Undergoing Coronary Stent Implantation，JAMA, February 24, 2010Vol 303, No.8:760血小板功能高（聚集率高）组，血栓事件发生率显著高于正常组Neur

8、ology & Neurosurgery血小板反应多样性与临床结局多种血小板功能检测方法结果显示： 血小板功能高（聚集率高）组主要终点事件发生率更高检测方法主要终点事件发生率(1年) (血小板高反应组 VS. 正常组)95% CIP值LTA11.7% vs. 6.0%8.9%-15.0% vs. 4.2% -8.2%0.001VerifyNow13.3% vs. 5.7%10.2%-17.0% vs. 4.1%-7.8% 0.001Plateletworks12.6% vs. 6.1%8.8%-17.2% vs. 3.8% -9.2%0.005主要终点：全因死亡、非致死性急性心肌梗死、支架血栓

9、、缺血性卒中Nicoline J.el,Comparison of Platelet Function Tests in Predicting Clinical Outcome in Patients Undergoing Coronary Stent Implantation，JAMA, February 24, 2010Vol 303, No.8:760Neurology & Neurosurgery相关指南Neurology & Neurosurgery相关研究脑防委：缺血性脑卒中二级预防与血小板功能相关性临床研究 参与：全国20多家分中心 目的：研究血小板功能与临床结局的相关性Neur

10、ology & Neurosurgery相关研究PRINCE：急性非致残性脑血管事件高危人群血小板反应性研究 参与：全国26家分中心 目的：使用血小板功能检测评估抗血小板药物有效性Neurology & Neurosurgery相关研究Neurology & Neurosurgery我院的PL-12血小板功能分析仪Neurology & Neurosurgery药物效果评价药物对应受体阿司匹林花生四烯酸 氯吡格雷（波立维）二磷酸腺苷西洛他唑（培达）二磷酸腺苷/肾上腺素替格瑞洛二磷酸腺苷/肾上腺素血小板诱聚剂用药低效或无效用药有效显著有效二磷酸腺苷（ADP）MAR55%30%MAR55%MAR3

11、0%花生四烯酸（AA）MAR60%30%MAR60%MAR30%胶原（Col）MAR55%30%MAR55%MAR30%肾上腺素（EPI）MAR55%30%MAR55%MAR30%Neurology & Neurosurgery采血要求采血时间：空腹或餐后二小时以上；采血温度和样本保存温度都为室温，避免冷藏和高温；采血后应尽快完成检测（AA途径4h内完成，ADP途径2h 内完成）；采血顺序：避免使用第一管血（可以先采血常规、血凝 等其他测试所需血样），第二管血样用于血小板功能检 测，以减少针头刺激、组织液渗入血管对检测结果的影 响。注意剪切力的影响，血样采取后应上下颠倒5-10次，使 血样与抗

12、凝剂充分均匀但不易长时间震荡；Neurology & Neurosurgery我院的血小板聚集功能报告Neurology & NeurosurgeryCASE患者女，75岁，意识不清半个月入院。半个月前突发意识不清，查头颅MR示基底动脉尖端综合 征，外院行动脉取栓后血管部分再通。入院时意识欠清 ，留置胃管。入院时服用氯吡格雷75mg qd未服用他汀类药物Neurology & NeurosurgeryCASENeurology & NeurosurgeryCASE调整抗血小板方案拜阿司匹林100mg qd1周后复查 加用他汀阿托伐他汀20mg qd定期复查肝功Neurology & Neuro

13、surgery根据结果调整用药对抗血小板药物抵抗（经治疗后血小板高反应性）：增加原使用的抗血小板药物药物剂量更换其他抗血小板药物联用其他抗血小板药物对抗血小板药物过于敏感（经治疗后血小板低反应性） ：降低原使用的抗血小板药物药物剂量停用一段时间Neurology & Neurosurgery展望目前已有的临床试验证实：标准化用药预防仅可减少13 -25%的血栓发生。远低于对高血压、糖尿病的控制水 平。血小板反应性检测标准尚未统一同一检测项目，不同族裔人群的检测标准是否一致？用上ASA、氯吡格雷后，如果是其它途径激活的血小板 聚集怎么办？Neurology & Neurosurgery展望所以，抗栓治疗的路还很长。发生血栓事件时 ，如何找到主要 的血小板聚集激 活途径并加以拮 抗？药物基因组学研 究，尤其是阿司 匹林相关靶点基 因糖蛋白ba受 体拮抗剂的口服 化2017年10月10日 TuesdayNeurology & Neurosurgery Ward 3谢谢 谢谢 ！