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1、缺血性卒中病因缺血性卒中病因、发病机制分型发病机制分型 最新进展及缺血性卒中三重奏最新进展及缺血性卒中三重奏 Chinese Ischemic Stroke Subclassification中国卒中现状中国卒中现状高死亡率 高致残率高患病率中国卒中死亡居世界第二位发病率120180/10万人每年新发病例大于200万 每年死于卒中约150万人死亡率 80130/10万人 每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中卒中的严峻卒中的严峻 近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成 为发达国家死亡人数的总和。WHO-MONICA急性脑卒中发病率的国际间比较急性脑卒中发病率的国际间比较(
2、 (1/100,000)男性男性女性女性中国中国中国中国2 20200400ITA-FRISWE-GOTGER-RDMGER-HACDEN-GLOGER-KMSPOL-WARSWE-NSWYUG-NOSRUS-MOIFIN-TULCHN-BEIRUS-MOCFIN-NKALTU-KAUFIN-KUORUS-NOI中国脑卒中发生率27%6WHO-MONICA 复发性脑卒中的国际间比较复发性脑卒中的国际间比较男性男性 女性女性(%)27%27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS
3、-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI因卒中去世的前任以色列总理-沙龙沙龙入院后倍受世人关注因卒中而去世的伟大革命导师列宁列宁共发生4次卒中1922年，列宁第一次发生卒中， 他的右侧肢体偏瘫；同年12月， 列宁再一次发生卒中，这次卒中 终止了他社会工作；次年三月， 卒中又一次袭击了他，这次卒中 夺走了他左侧肢体的活动能力和 语言能力；1924年1月21日，列宁 经历了他人生的最后一次卒中， 这次卒中的并发症将这位伟大革 命导师的生命引向终点。鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已 肆虐
4、全球；肆虐全球；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于误醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在鉴于误醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在 眉睫。眉睫。因此，我们宣布每年设定因此，我们宣布每年设定 世界卒中日世界卒中日 World Stroke DayWorld Stroke Day（20062006年年1010月月2626日世界卒中日宣言，开普敦）日世界卒中日宣言，开普敦）大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST(1993年)临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径50%
5、系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外 动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性 病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉 粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动动脉疾病其他病因病因不明亚型把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明没有严格标准 直径50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄50%（肯定）50%或 50%作为亚型19
6、93年2005年2007年2007年血管血管检查检查中，从只是关心狭窄程度中，从只是关心狭窄程度 发发展到同展到同时时关心斑关心斑块块的易的易损损性性更新了更新了对对大大动动脉粥脉粥样样硬化硬化 梗死灶梗死灶类类型的型的认识认识TOAST梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年逐逐渐渐淡化腔梗淡化腔梗诊诊断断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和 临床表现双重要求SSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径 扩展到
7、2cmCCS-TOAST韩国-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿 支动脉梗死，直径不是一定的1993年2005年2007年2007年同上小结小结n病因分型诊断中辅助检查很重要n动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视n大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿 支动脉区梗死n腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强 调直径CISSCISS的背景和目的的背景和目的n背景n尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都 各有其优缺点n但上述分型都：n对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷n无大动脉粥样硬化的发病机制分型n而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制
8、 诊断可以更加深入n目的：n以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些 理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死 发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的 CISSCISSCISSn2008年9-11月n叩诊锤论坛上广泛讨论和征 求意见n2009年1月n修改稿第一稿n2009年4月n修改稿第二稿n2010年3月20日n修改稿第三稿n分型依据n梗死灶影像n辅助检查梗死灶影像和梗死灶影像和辅辅助助检查检查n血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP 、HCY等）n心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）n血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA
9、、DSA）n斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）n脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）n必要时特殊诊断方法n血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声 、高分辨斑块磁共振等 CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS第一稿CISS 中国缺血性卒中亚型粥样硬化血栓形成心源性急性穿支 动脉远端闭塞其他病因 病因不
10、明可能肯定很可能可能肯定很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型可能肯定很可能可能很可能主动脉弓颅内外 大动脉肯定穿支动脉CISS第二稿CISS 中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉 栓塞载体动脉斑块 堵塞穿支低灌注/ 栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外 大动脉CISS第三稿检查欠缺穿支动脉疾病颅内外大动脉 粥样硬化主动脉弓粥样 硬化心源性卒中CISS 中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外 大动脉CISS第三稿主主动动脉弓粥脉弓粥样样硬化硬化n背景：n经典TOAST和韩版T
11、OAST都没有提到nSSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性nCISSn因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬 化主主动动脉弓粥脉弓粥样样硬化硬化n诊断标准n急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共 存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶n无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄 50% ）n无心源性卒中证据n不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、 凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等n有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面 有血栓形成）颅颅内外大内外大动动脉粥脉粥样样硬化硬化n诊断标准n无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬 化证据（易损
12、斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立 梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动 脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性 狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如 未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA 未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病n如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒 中n排除其他可能的病因颅颅内外大动动脉AT颅内外大动脉粥样硬化CISS 中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内外 大动脉CISS第三稿心源性卒中心源性卒中n诊断标准n急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共 存的在时间上很
13、接近的包括皮层在内的梗死灶n无相应颅内外大动脉粥样硬化证据n不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、 凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等n有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病 因）n如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果 不能排除，则考虑为可能的心源性二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO CISS 中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病主动脉弓颅内外 大动脉CI
14、SS第三稿穿支穿支动动脉疾病脉疾病n背景n既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、 小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是由小动 脉玻璃样变所致n但是，n穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名为 穿支动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体动脉 粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉 粥样硬化所致n因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存，临床操作上难 以将两者区分，因此，不再细分纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支动脉区梗死的穿支动脉病理穿支动脉区梗死的穿支动脉病理纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化因此，统称为穿支动脉疾病因此，统称为穿支动脉疾病临床操作上难
15、以将两者区分 还有可能是其他穿支病理穿支穿支动动脉疾病脉疾病n诊断标准n与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶， 不考虑梗死灶大小n载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的 证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬 化性狭窄50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排 除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。n排除了其他病因穿支动脉疾病分类到穿支动脉疾病如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化基底节“腔梗样”梗死不一定都是小血管病变小“腔梗”未必都是小血管病变大动脉病变大梗死大动脉病变小梗死小动脉病变小梗死小动脉病变大梗死其他病因其他病因n诊断标准n
16、有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动 脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血 管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。CISS 中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因主动脉弓颅内外 大动脉CISS第三稿检查欠缺病因不确定病因不确定n背景：采用了韩版n诊断标准n多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该 次卒中有关n无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证 据不够强，除非再做更深入的检查。 n检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难 以确定病因。CISS 中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉 栓塞载体动脉斑块 堵塞穿支低灌注/ 栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外 大动脉CISS第三稿检查欠完整机制大动脉粥样硬化缺血性卒中斑块延伸或 血栓形成机制： 载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块 堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样狭窄/斑块动动脉到脉到动动脉栓塞脉栓塞n多发、皮
