病毒性肝炎的诊治

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1、病毒性肝炎诊治天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院张琴张琴2011 2011年年6 6月月一、 概念： 肝炎：是以肝脏炎症和坏死病变为主 的一组疾病。 病毒性肝炎：是由多种嗜肝细胞病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变 为主的一组传染病。 二、临床特征：症状：消化道症状为主疲乏、食欲减退 、厌油、恶心、呕吐、便溏、尿黄、肝区不 适。体征：部分病例出现黄疸二、临床特征实验室检查：生化指标：肝功能异常为主要表现免疫学指标：病毒性指标阳性传播途径：主要通过粪-口：甲型、戊型血液或体液传播：乙型、丙型三、临床分型急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型慢性肝炎：轻度；中度；重度重型肝炎：急性重型肝炎

2、；亚急性重型肝炎； 慢加急性重型肝炎；慢性重型肝炎淤胆型肝炎肝硬化四、病原分类甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎 五、 各临床型的诊断依据1. 急性肝炎：流行特征：聚集或暴发多见临床表现：急性起病，消化道症状 明显实验室检查 ：肝功能明显异常，病毒指标阳性2、慢性肝炎（临床常见）： 急性肝炎病程超过半年 原有乙、丙、丁肝炎或HBsAg携带 ，本次又因同一病原再引起肝炎 无肝炎病史，但肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析作出相应诊断轻度症状、体征轻微或缺如，生化指标仅1项或2项轻度异常，B超检查肝脾无明显异常改变。中度： 症状、体征、实验室检查居于轻度

3、和重度之间。B超可见肝内回声增粗，脾脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉) 走行多清晰，门静脉内径无增宽。 重度：1. 有明显或持续的症状，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、出血倾向。2. 检查ALT和/或AST反复或持续升高，ALB下降或A/G比值异常。3. ALB32g/L，TBIL85.5mol/L、PTA60%-40%、CHE2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断。慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 项目轻度中度重度ALT或/或 AST(IU/L)正常3倍正常3倍正常3 倍TBIL(mol/L)34.234.3-85.585.5ALB(g/L)3535-3232A/G1.41.

4、4-1.01.0电泳r球蛋白 rEP(%)2121-2626PTA(%)70 70- 60 60- 40CHE(U/L)54005400- 450045003、 重型肝炎：急性重型肝炎(急性肝衰竭) ： 急性肝炎起病,起病2周内出现以下: 极度乏力，消化道症状严重 出现度以上肝性脑病、肝肾综合征 PTA低于40%而排除其他原因者 肝浊音界进行性缩小 黄疸急剧加深,可有胆酶分离亚急性重型肝炎：(亚急性肝衰竭） 急性肝炎起病后15天至24周 极度乏力，消化道症状严重 PTA40%而排除其他原因者 黄疸迅速加深，每天上升17.1mol/L 出现度以上肝性脑病 出现肝肾综合征慢加急性重型肝炎： 发病基

5、础：慢性肝炎或肝硬变； 慢性无症状乙肝病毒携带；具有慢性 肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等) 、影像学 改变(如脾厚等) 及生化检测改变(如丙种 球蛋白升高，A/G下降或倒置) ；肝 穿检查支持慢性肝炎； 出现亚急性重型肝炎表现 慢性重型肝炎： 发病基础：肝硬化 出现慢性肝功能进行性减退表现 亚急性重型和慢加急性重型肝炎 又可分为早、中、晚期：早期：PTA40%，中期：PTA30%，晚期：PTA20%，4、淤胆型肝炎： 起病类似急性黄疸型肝炎 但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒 大便灰白，常有明显肝肿大 肝功能检查TBIL以DBIL为主 PTA60% TAB、GGT、ALP、明显升高5、 肝硬变代偿性肝硬变

6、：指早期肝硬变，可有轻度乏力，食欲减少或 腹胀之症状，尚无明显的肝功能衰竭表现。ALB(35g/L) 、TBIL35mol/L、PTA 60%。ALT及AST轻度升高，AST可大于ALT， GGT可轻度升高。可有门脉高压症(如轻度食管静脉曲张) ，但 无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 失代偿性肝硬变：1. 指中晚期肝硬变（一般属child-Pugh B、C级。 ）2. 有明显肝功能衰竭征象：ALB35g/L、A/G1 、TBIL35mol/L(明显黄疸) 、ALT和AST升 高、PTA60%。患者可发生腹水、肝性脑病 及门脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张 或破裂出血。3. B超见肝脏缩小，

7、表面明显凹凸不平，锯齿状或 波浪状，边缘变钝，肝实质回声不均、增强， 呈结节状，门脉内经 14mm，腹腔内可见液性 暗区。 五、病原诊断依据甲型肝炎：HAVIgM、HAVIgG、HAVRNA、HAVAg乙型肝炎：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；HBV-DNA、HBVDNAP丙型肝炎：HCVIgM、HCVIgG、HCVRNA丁型肝炎：HDVIgM、HDVIgG、HDVRNA、HDVAg戊型肝炎：HEVIgM、HEVIgG、HEVRNA、HEVAg乙型肝炎标志物：HBsAg + + + - - - - -HBsAb - - - + + - - -HBeAg + - -

8、- - - - -HBeAb - + + + - + + -HBcAb + + + + - + - +HBV-DNA + - + - - - - -HBVDNAP + + + - - - - -注 意v人群认识误区“大三阳”病情严重，“小三阳”病情轻。需要结合患者病史、病情、肝功能、病毒学指 标尤其是DNA水平、用药史等来综合判断。目前乙肝抗病毒治疗普及，临床耐药常见，病 毒变异导致对病毒指标的判断更加复杂。六 、确诊的命名形式1.病毒性肝炎甲型急性黄疸型2.病毒性肝炎乙型慢性 中度3. 病毒性肝炎乙型亚急性重型合并症： 原发性腹膜炎(年月日) 电解质紊乱 (年月日) 肝性脑病度(年月日) 4

9、.HBsAg携带者近期感染另一型肝炎时书写如下： 病毒性肝炎甲型急性黄疸型慢性HBsAg携带者五、病毒性肝炎治疗原则：1. 急性肝炎多为自限性,以休息为主即可 确诊为急性丙肝者早期抗病毒治疗（治疗时机非常重要） 慢性肝炎主要由于病毒持续感染,应重视抗病毒治疗。重型肝炎以综合疗法为主慢性乙型肝炎治疗的总体目标是： 最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎西医治疗抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证， 且条件允许，就应进行

10、规范的抗病毒治疗 。抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括：HBV DNA 10E5 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为104 拷贝/ml) ALT2ULN如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI4，或G2炎症坏死如用干扰素治疗，ALT 应10ULN，血总胆红 素水平应2ULN常用抗病毒药物 选用原则 注意事项1普通IFN2PegIFN -2a 3拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。4阿德福韦酯 10 mg ，每日1 次口服5恩替卡韦 0.5mg ，每日1 次口服6. 替比夫定600 mg ，每日1 次口服干扰素治疗注意点v干扰素副作用较大，临床必须严格掌握适应症骨髓

11、抑制精神病史（或有精神抑郁倾向）糖尿病史，其它重要脏器病史。核苷酸类似物治疗要点v首先要掌握各种药物的特点拉米夫定 ：病毒抑制快速，但容易产生耐药阿德福韦酯 ：病毒抑制较慢，肾毒性，能作为其它三种药物耐药后替代药物恩替卡韦 ：病毒抑制快速，耐药率较低，价格高，推荐为一线用药替比夫定：病毒抑制快速，线粒体毒性明显，妊娠B类药物关于特殊人群的治疗建议2008版指南新增加了对育龄女性患者的治疗推荐意见:对尚未妊娠者优先选用IFN类治疗,但不鼓励IFN治疗期间妊娠。接受口服抗病毒药物治疗的妇女如已妊娠,则可以继续应用妊娠B类药物治疗。目前FDA唯一批准的妊娠B类CHB治疗药物为替比夫定。对拟接受免疫抑

12、制治疗或化疗需要及时接受抗病毒治疗。1.HBsAg阳性患者,建议开始治疗前预防性给予核苷类似物,直至免疫抑制治疗或化疗停止后至少12周 2.慢性肝炎病人：给予核苷类似物，疗程同前失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬 化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定 治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生 耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变 异的核苷 (酸) 类似物HBV DNA阴性，ALT正常或升高代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高可用干扰素或核苷类似物HBV DNA

13、阴性，ALT正常或升高肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前13个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔关于对核苷(酸)类似物耐药的处理1. 拉米夫定治疗过程如出现耐药M204V和（或） L180M,可加用阿德福韦酯,也可以换用恩替卡韦(1 mg/d)治疗2. 从未应用过拉米夫定治疗的患者如对阿德福韦酯耐 药N236T和（或）181T,则加用或换用拉米夫定、替 比夫定、恩替卡韦治疗3. 对替比夫定耐

14、药M204I或恩替卡韦耐药S202I和（ 或）184G的患者可加用阿德福韦酯4. 对核苷(酸)类似物耐药者,IFN是一种治疗选择。病毒性肝炎的中医诊断v病毒性肝炎涉及中医“胁痛”“黄疸”“鼓胀”等 范畴。由于涉及病症范围广，我国中医肝病 界在1990年达成共识，制定了统一的临床分 型。肝胆湿热型、肝郁脾虚型、血瘀阻络、脾肾 阳虚、肝肾阴虚v针对乙肝携带者认识的深入，近年来由学者 提出中医“治未病”理念，增加“正虚邪恋型” 。病毒性肝炎的中医治疗v根据临床分型进行辨证论治，分别予以清热 利胆、疏肝健脾、活血通络、健脾温肾、滋 补肝肾之法。v对于“正虚邪恋型”，治疗上主要是扶正祛邪 ，有“健脾气”、“补肾阳”两大观点。病毒性肝炎的中医治疗v辨病加辨证治疗针对本病发病机制涉及的病毒因素和机体免疫 因素，临床辨病多从抗病毒和调节免疫两方面进行 辨病用药。 例如： 抗病毒药物：清热解毒药物（板蓝根、大青叶、贯众 、苦参、茵陈、白花蛇舌草等） 调节免疫：黄芪、巴戟天、仙灵脾、五味子、女贞子 等）v辨病与辨证因相辅相成，但需避免机械性的 照搬照用。病毒性肝炎不同阶段的治疗要点v黄疸的治疗：传统中医主要集中在“清热利湿”和“温化 寒湿”两方面，对于晚期重型肝炎提倡从血论 治治黄重治血，血行黄自却v鼓胀的治疗：鼓胀即肝硬化