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1、 医院获得性肺炎的诊治 (Ho ospital Acquired Pneumonia HAP)spital Acquired Pneumonia HAP)中山市人民医院呼吸内科 夏秀琼 医院获得性肺炎（HAP)指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在 医院内发生的肺炎。而患者出院时处于潜伏期，出院后发生的 肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP发生在入院72h之后。 呼吸机相关性肺炎（VAP)指患者经气管插管4872h后或拔出气管插管48h内发生的肺炎一.定义 医疗护理相关性肺炎（HCAP)指具有以下特点的肺炎患者:本次感染前90内因急性病住院治疗,且住院时间超过2者住在养老院和康复
2、机构中者本次感染前30内接受过静脉抗生素治疗!化疗或伤口护理者到医院或透析门诊定期接受血液透析者二.流行病学 发病率国外：多数报道HAP发病率0.5%1.0%, 医内感染的第 24位;ICU内第一位（发病率25%），其中接受机械通气 患者高达18%60%,发病率可增加620倍我国：HAP发病率1.3%3.4%,医院内感染第一位的 (占29.5%）。20012005年100余家医院院内感染总现患率由5.22下降至4.77，但HAP则由1.8上升到1.94 病死率美国HAP18.8%,HCAP19.8%,VAP29.3%,为院内感染 的首要死因（2006年ATS），HAP的全因病死率达30 70,
3、英国VAP为3050我国：24.1 负担 美国每位HAP患者住院时间平均延长79,医疗花费增加 5万美元，每年为此花费1220亿美元，因此，HAP不 仅增加患者的身心痛苦，也给社会造成巨大的经济负担三.HAP 的诊治指南参考The US Guidelines for the Management of Hospital-acquired Pneumonia in 2005，美国ATS和IDSA联合委员会2005年制 定 Treatment Recommendations of Hospital-acquired Pneumonia in Asian Countries:First Consen
4、sus Report by the Asian HAP Working Group 2006年亚洲HAP治疗组结合亚洲国家及地 区特点参考西方国家治疗指南后所编 英国BSAC 2008年HAP指南 医院获得性肺炎的诊断和治疗指南呼吸病 学分会1999年制定四、诊断标准我国：CAP的诊断标准5条起病时间和地点符合院内感染并除外肺水肿、肺不张、心衰、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病，可临床诊断呼吸病学分会1999年 美国1 体温上升382 咳嗽、咯脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部啰音 、 叩浊等体征3 白细胞计数升高，血氧分压降低4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞 5 起病于住院72小时
5、后，术后24h后，气管插管4872h后或拔出气管插管48h内（VAP)具备5条者仅占48；4、513中的2项者可确诊未出现新的肺浸润影者，诊断院内获得性气管支气管炎美国2005HAP指南五、HAP及晚发HAP定义 早发HAP美国2005年HAP指南和亚洲2006年HAP治疗共识 定：住院天数5天，机械通气4天美国2005年HAP指南和亚洲2006年HAP治疗共识的主要差异. . . 4 5 . . . . . . 4 5 . . .肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA MSSA 或或 MRSAMRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌, , 大肠杆菌大肠杆菌铜绿假单胞菌铜
6、绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌住院时间住院时间( (天天) )IDSA/ATS HAP治疗指南MRSAMRSA革兰阴性肠杆菌，如革兰阴性肠杆菌，如 肺炎克雷伯菌及大肠肺炎克雷伯菌及大肠 杆菌杆菌亚洲HAP治疗共识与 IDSA /ATS 指南不同，亚 洲国家早发HAP即存在 对抗菌药物敏感的革兰 阴性肠杆菌 MRSA 主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时应更早的覆盖耐药菌株治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌* * * 常见于常见于VAPVAP患者患者ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-4
7、16.ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92六、抗生素治疗的主要方针和观点 早期开始抗生素治疗及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病812h内用药可明显提高治愈率，4h内用药病死率最低 适当的抗生素治疗：HAP病原学和经验性治疗药物的选择初始的经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素，初始经验治疗不足或不合理病死率明显增加早发HAP病
8、原学及药物选择可能的致病菌IDSA/ATS 亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌 MSSA对抗菌药物敏感的革兰 阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌头孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南头孢曲松，头孢噻肟或莫西沙星，左氧氟沙星或阿莫西林/克拉维酸钾， 氨苄西林/舒巴坦或厄他培南或三代头孢+大环内酯类或单酰胺菌素+克林霉素(对-内酰胺酶过敏患者)亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发HAP推荐意见比较ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med,
9、2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92早发VAP病原学及药物选择IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌 MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴 性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌 MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴 性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多
10、重耐药菌株铜绿假单胞菌产(ESBL+)肺炎克雷伯菌不动杆菌头孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南头孢吡肟或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星或 或阿米卡星,庆大霉素,妥布 霉素 万古霉素,利奈唑胺亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见比较注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J I
11、nfect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92晚发HAP病原学及药物选择可能的致病菌IDSA/ATS亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌 MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性 肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产(ESBL+)肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 + 万古霉素,利奈唑胺头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南
12、，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或环丙沙星+氨基糖苷类 +万古霉素,利奈唑胺 +阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见比较ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am
13、 J Infect Control 2008;36:S83-92晚发VAP病原学及药物选择亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发VAP推荐意见比较IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌 MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴 性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产(ESBL+)肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产(ESBL+)肺炎克雷伯菌不动杆菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内
14、酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥 布霉素 +万古霉素,利奈唑胺亚胺培南，美罗培南或 哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星或 阿米卡星,庆大霉素,妥布 霉素 万古霉素,利奈唑胺或 头孢哌酮/舒巴坦+ 氟喹诺酮类或氨基糖苷 类+氨苄西林/舒巴坦 万古霉素,利奈唑胺或 环丙沙星+氨基糖苷类 万古霉素,利奈唑胺ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92
15、Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92耐药菌株抗药药物选择Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92致病菌推荐级别 推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/三唑巴坦 或碳氢酶烯类 环丙沙星或氨基糖苷类2多粘菌素b或粘菌素 环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦 与/或 替加环素2多粘菌素b或粘菌素产ESBL肺炎克雷伯菌1碳氢酶烯类 或 替加环素2哌拉西林/他唑巴坦产ESBL大肠埃希菌1碳氢酶烯类 或 替加环素2哌拉西林/他唑巴坦 足量的抗生素治疗对于有MDR危险因素的晚发性HAP，推荐的成人静脉用药剂量如下：头孢他啶 2g q8h 头孢吡肟 12g q8h 亚胺培南 0.5g q6h 或 1g q8h 美罗培南 1g q8h 头孢哌酮/舒巴坦钠
