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1、讲给风湿科医生的风湿病-从自身免疫炎 症介绍太和县中医院风湿科 张金山 2017.61 1、如何、如何识别风湿病识别风湿病 2 2、如何认识风湿病如何认识风湿病 3 3、如何治疗风湿病如何治疗风湿病 4 4、如何避免诊治误区如何避免诊治误区内内 容容一、如何识别风湿病从自身免疫炎症识别从自身免疫炎症识别风湿病风湿病1 1、关节炎关节炎-具有自身免疫或炎症特具有自身免疫或炎症特 征。征。2 2、各系统症状各系统症状-具有自身免疫或炎症具有自身免疫或炎症 特征。特征。1 1、 关节炎关节炎-自身免疫或炎症特征自身免疫或炎症特征 自身免疫：自身免疫：RFRF、CCPCCP等自身抗体；等自身抗体； 炎
2、症指标：炎症指标：CRPCRP、ESRESR异常；异常； 炎症因子：炎症因子：TNF-TNF- 、IL-IL-6 6、IL-1IL-1、JIKJIK。 关节肿（单个、多个）关节肿（单个、多个） 持续性（总体持续，非自限性）持续性（总体持续，非自限性） 破坏性（侵蚀性或增生性）破坏性（侵蚀性或增生性）- -炎症贯穿关节炎始终。炎症贯穿关节炎始终。关节炎特点（自身免疫或炎症特征）关节炎特点（自身免疫或炎症特征）关节炎知识小结关节炎知识小结 掌握自身免疫炎症特征就能定义风湿类关节炎，从而不会漏诊掌握自身免疫炎症特征就能定义风湿类关节炎，从而不会漏诊-称职的非风湿科医生。称职的非风湿科医生。 进而掌握
3、关节炎临床特征和免疫炎症特征，就能精准诊治关节炎进而掌握关节炎临床特征和免疫炎症特征，就能精准诊治关节炎，从而不会误诊，从而不会误诊-称职的风湿科医生。称职的风湿科医生。2 2、各系统表现、各系统表现-具有自身免疫或炎症特征具有自身免疫或炎症特征 各系统症状：各系统症状：但不具备特异性，治疗效果不佳但不具备特异性，治疗效果不佳； 免疫异常：免疫异常：抗核抗体谱、血管炎抗体谱、肌炎抗核抗体谱、血管炎抗体谱、肌炎抗体谱、自免肝抗体谱；抗体谱、自免肝抗体谱； 炎症异常：炎症异常：CRPCRP、ESRESR、TNF-TNF- 、IL-IL-6 6。呼吸系统呼吸系统 咳嗽咳嗽 咳血咳血 哮喘哮喘 肺部阴
4、影肺部阴影 胸膜炎胸膜炎-呼吸科不能做出精确诊断或疗效不佳，多伴肺外症状，有 自身免疫炎症依据。泌尿系统泌尿系统 尿蛋白尿蛋白 尿红细胞尿红细胞 血肌酐升高血肌酐升高-原发性肾脏疾病不能解释，多伴肾外表现原发性肾脏疾病不能解释，多伴肾外表现，有自身免疫炎症依据。，有自身免疫炎症依据。消化系统消化系统 口腔溃疡口腔溃疡 腹痛腹痛 肠梗阻肠梗阻 便血便血 肝功能异常肝功能异常-消化科不能诊断，解决，伴自身免疫炎症特征。神经系统神经系统 头疼头疼 癫痫癫痫 精神异常精神异常 外周神经炎外周神经炎-神经内科不能明确原发，伴自身免疫特征。神经内科不能明确原发，伴自身免疫特征。各系统表现知识小结各系统表现
5、知识小结 掌握自身免疫炎症特征就能定义风湿病系统表现，从而不会漏诊掌握自身免疫炎症特征就能定义风湿病系统表现，从而不会漏诊- - -称职的非风湿科医生。称职的非风湿科医生。 把系统表现与免疫炎症进行分析整合，就能精准诊治系统性风湿把系统表现与免疫炎症进行分析整合，就能精准诊治系统性风湿病，从而不会误诊病，从而不会误诊-称职的风湿科医生。称职的风湿科医生。二、如何认识风湿病二、如何认识风湿病从自身免疫炎症认识风湿病从自身免疫炎症认识风湿病 病因病因 发病机制发病机制 转归预后转归预后风湿病病因-不清，所以不能做病因处理，很难根 治。发病机制自身免疫异常自身炎症异常发病具体环节 自身免疫炎症异常自
6、身免疫炎症异常 持续在靶器官持续在靶器官表达表达 靶器官特异或非特异性损伤靶器官特异或非特异性损伤 影响靶器官的功能（结构）影响靶器官的功能（结构） 致残或致命致残或致命-以损伤为主的病理生理特点。以损伤为主的病理生理特点。预后转归-难以自愈或治愈性疾 病。类风湿关节炎自身免疫异常 免疫炎症反应 攻击靶器官（关节、关节外） 靶器官早期受累（可逆） 靶器官晚期受累（不可逆） 治疗带来二次伤害（无效治疗及药物伤害）强直性脊柱炎自身炎症异常 持续或阶段性炎症反应 攻击靶器官（附着点、关节、指趾端、前葡萄膜） 靶器官早期受累 靶器官晚期受累 治疗带来二次伤害痛风嘌呤代谢异常 尿酸沉积关节、肾脏、血管
7、尿酸诱发炎症反应 靶器官早期受累 靶器官晚期受累 治疗带来二次伤害骨质疏松症骨量下降（原发、继发）骨微结构破坏骨脆性增加骨强度降低 骨折风险增加 骨折带来伤害系统性红斑狼疮自身免疫异常 免疫炎症反应 攻击靶器官（多器官） 靶器官早期受累（可逆 靶器官晚期受累（不可逆） 治疗带来二次伤害（无效治疗及过度治疗）三、如何治疗风湿病三、如何治疗风湿病从自身免疫炎症从自身免疫炎症治疗治疗风湿病风湿病 自愈或治愈性疾病自愈或治愈性疾病 不能自愈或治愈性疾病不能自愈或治愈性疾病自愈或治愈性疾病特点 病因清楚（外源性） 机制明确（抗损伤机制） 机体免疫功能正常邪气（外邪） 正气（不亏） 正气旺盛，外邪不伤正，
8、抗邪外出，疾病则愈。上呼吸道感染 病因：主要是病毒感染； 发病机制：病原体感染引起的上呼吸道炎症反应； 发展规律：损伤与抗损伤相互斗争，大多以抗损伤占 优势； 转归预后：自愈为主、较少恶化。 治疗： 病因治疗（无确切药物） 机制治疗（抗炎处理） 靶器官支持（对症处理）肺炎球菌肺炎 病因：肺炎球菌感染； 发病机制：肺炎球菌感染引起的大叶性肺炎； 发展规律：损伤与抗损伤相互斗争，早期以损失为主 ，恢复期以抗损伤占优势； 转归预后：治愈，恶化。 治疗： 病因治疗（确切药物：青霉素） 机制治疗（抗菌治疗有效，一般不再另行抗炎治疗） 靶器官支持（对症）不能自愈或自愈性疾病特点 病因不清楚（内源性为主）
9、机制不明确（损失抗损伤交织） 机体免疫功能（失调）邪气（内邪为主） 正气（亏虚） 正气不足，邪有内生，或感受外邪，正气不能抗邪外出，疾病则难愈。高血压病 病因：不清； 发病机制：血压的调节机制异常； 发展规律：高血压造成的靶器官损伤； 转归预后：不能自愈治愈，控制性疾病。 治疗： 病因治疗（除继发性高血压，无病因干预方法） 机制治疗（以机制干预治疗为主） 靶器官支持（对症处理）糖尿病 病因：不清； 发病机制：血糖的调节机制异常； 发展规律：糖代谢造成靶器官损伤； 转归预后：不能自愈治愈，控制性疾病。 治疗： 病因治疗（无病因干预方法） 机制治疗（以机制干预治疗为主） 靶器官支持（对症处理）风湿
10、病的治疗风湿病的治疗激素激素免疫抑制剂免疫抑制剂生物制剂生物制剂而非过度无效治疗或过度消极，导致靶器官受累。风湿病的结局风湿病的结局 好-关注机制（免疫炎症）免疫治疗合理有效，相对从源头控制炎症发展持续 ，避免靶器官（关节）受累，并减少抗炎药应用时 间，避免抗炎药（副作用产生，病人最大程度获 益。 不好-关注症状（炎症）无免疫治疗，只抗炎（激素止痛药）处理，无法控 制炎症起始环节，炎症不能长期控制，靶器官（关 节）破坏，药物不能停药，副作用持续，病人不能 获益（疾病进展、药物副作用）。治疗的关键点治疗的关键点 恰当的免疫抗炎力度恰当的免疫抗炎力度 恰当的动态免疫炎症评估恰当的动态免疫炎症评估
11、恰当的免疫炎症抑制水平恰当的免疫炎症抑制水平 全程的用药安全管理全程的用药安全管理把风湿病作为一种控制性疾病，早期积极干预，控制异常免疫炎症反应，避免靶器官损害，做好治疗药物管理，避免药物副作用出现。四、风湿性诊治误区四、风湿性诊治误区认识方面认识方面风湿性关风湿性关节炎节炎：重抗：重抗“O”“O”，轻症状特征；，轻症状特征；类风湿关节炎：关节炎特征把握不够、类风湿因类风湿关节炎：关节炎特征把握不够、类风湿因子诊断意义认识不全面；子诊断意义认识不全面；痛风性关节炎：诊断重尿酸，忽视关节炎特征，痛风性关节炎：诊断重尿酸，忽视关节炎特征，治疗重疼痛，忽视降尿酸；治疗重疼痛，忽视降尿酸；强直性脊柱炎
12、：关注不够。强直性脊柱炎：关注不够。诊断方面诊断方面1 1、漏诊：关节炎、漏诊：关节炎2 2、误治：结缔组织病、误治：结缔组织病治疗方面：不能从机制治疗出发治疗方面：不能从机制治疗出发 重视症状短期处理重视症状短期处理 忽视长期症状稳定管理忽视长期症状稳定管理 非甾体抗炎药及糖皮质激素使用地位认识不明确非甾体抗炎药及糖皮质激素使用地位认识不明确 非甾体抗炎药及糖皮质激素副作用关注不够非甾体抗炎药及糖皮质激素副作用关注不够 关节外症状不能识别和干预关节外症状不能识别和干预 免疫抑制剂使用重视不够免疫抑制剂使用重视不够 出现合并症或并发症抗风湿药物不能把握正确使用原则出现合并症或并发症抗风湿药物不
13、能把握正确使用原则 患者健康教育缺失患者健康教育缺失 不重视疾病评估不重视疾病评估小结 风湿病的病因多不十分清楚 风湿病多不能自愈或治愈 ； 风湿病的治疗是针对机制进行干预； 合理的免疫炎症治疗能避免靶器官损失及药物副作用出现； 避免误诊的关键点是识别风湿病的临床特征和血清学异常； 避免误治的关键点是认识清楚风湿病的发病机制，治疗针对机制 干预，避免无理论指导用药； 风湿病是复杂的，难治的，但有指导理论，有干预点，有针对性 评估，风湿病治疗也是简单的，可控性的。学会定义关节炎（病）、就能识别风湿病的关节 表现，掌握关节炎的特征，就能诊断各种关节炎 类疾病。从机制认识风湿病、从机制干预进行风湿病治疗 ，才能让风湿病治疗变得有理有据，病情可控。谢 谢
