呼吸系统常见疾病全科医生处理

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1、呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病 全科医生处理全科医生处理中南大学湘雅三医院呼吸内科 周妍学习目的学习目的掌握 常见呼吸疾病的诊断与鉴别诊断 ；呼吸疾病的康复指导熟悉 呼吸疾病三级预防的概念；转会 诊的指征呼吸系统疾病需要全科医疗服务呼吸系统疾病需要全科医疗服务 根据我国卫生部2011年统计，在所有死 亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌 ）的死亡率在城市占第二位，在农村占 第一位。 美国、加拿大和英国的医疗门诊调查：全科/家庭医疗中前三位最常见的就 诊原因之一是呼吸系统疾病或症状全科医学服务的范围全科医学服务的范围 对呼吸疾病的诊治(Treatment) 对呼吸疾病的预防(Prevention

2、) 对呼吸疾病的康复(Rehabilitation)常见呼吸系统疾病的常见呼吸系统疾病的 诊治诊治上呼吸道感染上呼吸道感染定义定义 鼻腔、咽腔或喉部的急性炎症。 最常见的病原体：病毒诊断诊断 普通感冒：急性的鼻部卡他症状（喷嚏 、鼻塞、流清水样涕）伴有咽干、咽痒 、咳嗽或发热，血中白细胞正常或降低 。 流行性感冒：流行季节，流行病学史， 全身中毒症状明显而卡他症状轻微。外 周血WBC正常或降低，淋巴细胞相对增加 。诊断诊断 急性咽炎和喉炎：急性咽痒和咽部灼热感，伴 有声嘶、讲话困难，可有发热、咽痛和咳嗽， 咳嗽时咽痛加剧，体查可见咽喉部充血水肿， 局部淋巴结肿大和触痛。 急性疱疹性咽峡炎：咽痛

3、、发热。体查可见软 腭、腭垂、咽和扁桃体表面有灰白色疱疹及浅 表溃疡，周围伴有红晕，外周血WBC正常或降低 。注意与化脓性扁桃体炎区别。诊断诊断 急性咽结膜炎：发热、咽痛、畏光、流泪 ，咽和结膜明显充血，多发于夏季，游泳 传播，儿童多见。 急性咽扁桃体炎：急性咽痛伴有吞咽痛， 伴有发热，咽部充血，扁桃体肿大，表面 有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大压痛，肺 部阴性。外周血WBC升高。鉴别诊断鉴别诊断 过敏性鼻炎：也是鼻部卡他症状明显，但是喷 嚏多为连续性喷嚏，或大量清涕，追问病史， 病人常有反复类似症状发作。检查可发现鼻粘 膜苍白，鼻部分泌物嗜酸性粒细胞增高。 传染性单核细胞增多症：类似上感症状，往

4、往 伴有颈部淋巴结肿大，血中出现异常淋巴细胞 增多，嗜异性凝集试验和EB病毒IgM阳性。治疗原则治疗原则 对症处理：卡他症状明显者宜用新康泰 克、发热头痛症状者宜用含有解热镇痛 类药物的感冒药如泰诺，咳嗽症状明显 的可选用含咖啡因的感冒药如感康等； 多饮水、休息等。 抗菌治疗：原则上不用，除非有白细胞 升高、咽部脓苔或脓痰等细菌感染的依 据时使用。不选用三代头孢。治疗原则治疗原则 抗病毒治疗：普通感冒免疫正常者通常 不需要使用抗病毒药物，对有免疫缺陷 者需早期使用。可选用利巴韦林和奥斯 他韦；流感患者需早期（48h）使用抗病 毒药物奥斯他韦或扎那米韦。 中药治疗：可选用清热解毒和抗病毒作 用的

5、中药。急性气管急性气管- -支气管炎支气管炎定义定义 急性的气管-支气管黏膜炎症。 常见病原体：病毒、非典型病原体、肺 炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌诊断诊断 上呼吸道感染病史； 咳嗽、咳痰症状为主而卡他症状较轻； 肺部体查可正常或有干湿啰音； 外周血WBC正常或升高； 胸片正常或支气管纹理增多治疗原则治疗原则 对症处理：干咳者：右美沙芬、喷托维林、氯苯那敏、新泰诺其咳痰困难者：可加用祛痰剂氨溴索、中成药等发热：可加用解热镇痛类 抗菌治疗：有细菌感染依据时，针对前述的常见病原体选择抗生 素，抗生素疗程5-14天。 一般处理：多饮水，多休息肺肺 炎炎定义定义 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内

6、 的肺实质炎症。 常见病因：感染、理化因素所致肺炎 常见病原体：细菌、病毒、非典型病原 体、真菌按解剖分类按解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 按环境分类按环境分类 社区获得性肺炎：指在医院外感染的肺实质炎症 ，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后 平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体：病毒、 非典型病原体、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌 医院获得性肺炎：指患者入院时不存在，也不处 于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生 的肺炎。常见病原体：革兰氏阴性杆菌、金葡菌 和多重耐药菌诊断诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛 。发热

7、肺实变体征或（和）湿性啰音WBC10109/L或4109/L 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变， 伴或不伴有胸腔积液 以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病 评估严重程度评估严重程度 重症肺炎诊断标准：次要标准：1. 意识障碍；2. 呼吸频率30次/分；3. PaO22次/月1次/周但预计值的60%30%1次/周每日有症状每日应用2激动剂三级中度持续预计值的60% 变异率30%频繁连续有症状体力活动受限四级严重持续PEF/FEV1夜间症状白天症状治疗中治疗中 哮喘控制分级哮喘控制分级Characteristic控制 (满足下列条件)部分控制 (在任一周出现)未控制 日间症状无 (

8、每周2次以下)多于每周2次任意一周出现部分 控制表现3项以上行动受限无有夜间症状 /唤醒无有需要使用急救药物无 (每周2次以下)多于每周2次肺功能 (PEF or FEV1)正常在任一天 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2007(GINA 2007年年) )长长 期期 治治 疗疗 方方 案案 的的 确确 定定长期治疗方案的确定长期治疗方案的确定长期治疗方案的确定长期治疗方案的确定哮喘急性发作期的治疗哮喘急性发作期的治疗 严密观察病情与治疗后的反应 积极使用支气管扩张剂 有指征时，及时使用全

9、身皮质激素 必要时吸氧 做好人工通气的准备急性期的有效处理的好处：（1）尽快完全缓解、肺功能恢复到最佳状态；（2）避免近期内复发；（3）有利于长期的治疗。慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病诊断诊断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者 肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右 心室肥大或右心功能不全表现，并有前 述心电图、X线表现，再参考心电向量图 、超声心动图，可以作出诊断 。临床表现临床表现 代偿期：主要是慢阻肺的表现 失代偿期：呼衰、右心衰和并发症呼衰是肺心病失代偿主要表现（呼吸困难、紫绀和精 神神经症状）；右心衰主要表现为体循环淤血征象（呼吸困难、消化 道症状、颈静脉充盈、水肿和浆膜腔积液、肝大

10、、肝颈 静脉回流征阳性、P2亢进、剑突下心脏搏动、三尖瓣区 杂音等）；并发症中肺性脑病和上消化道大出血是主要的死因。肺动脉高压和右室肥大肺动脉高压和右室肥大- -影像学影像学 右下肺动脉干增宽 ，其横径15mm 右下肺动脉干横径 与气管横径之比 1.07 肺动脉段明显突出 或其高度3mm 右心室肥大征肺动脉高压和右室肥大肺动脉高压和右室肥大- -心电图心电图电轴右偏肺动脉高压和右室肥大肺动脉高压和右室肥大- -超声检查超声检查右室内径20mm 右室流出道30mm治疗治疗急性加重期急性加重期原 则 积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 积极处理并发症

11、治疗治疗缓解期缓解期采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。呼吸衰竭呼吸衰竭诊断呼衰的标准：诊断呼衰的标准：在海平面吸入一个大气压空气、静息状态、排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素条件下。动脉血氧分压 PaO2 60mmHg（6.65KPa)治疗原则治疗原则 通畅气道、改善通气支气管扩张剂、人工气道、机械通气等 抗感染 氧气治疗 呼吸兴奋剂应用 其它支持对症纠正电解质紊乱、防治消化道出血、营养支持等全科医学服务的范围全科医学服务的范围 对呼吸疾病的诊治(Treatment) 对呼吸疾病的预防(Prevention) 对呼吸疾病的康复(Rehabi

12、litation)呼吸疾病的一级预防呼吸疾病的一级预防定义：致病因子存在，尚未造成病理损害 。又称病因预防例:戒烟的宣传、呼吸道感染的预防 .呼吸疾病的二级预防呼吸疾病的二级预防定义：致病因子已对机体造成病理损害， 但尚未出现明显的临床表现。又称 临床前期预防需 早诊断 早治疗呼吸系统需要筛查的疾病有：慢性阻塞性肺疾病、隐匿性支气管哮喘、肺结核、肺癌呼吸疾病的三级预防呼吸疾病的三级预防定义：诊断已明确，治疗目的在于减少合 并症和后遗症的发生。又称 临床预防或发病后预防对象：慢性病患者，如COPD、哮喘、尘肺、特发性肺间质纤维化全科医学服务的范围全科医学服务的范围 对呼吸疾病的诊治(Treatm

13、ent) 对呼吸疾病的预防(Prevention) 对呼吸疾病的康复(Rehabilitation)一、生活方面的指导一、生活方面的指导 饮食指导 戒烟指导 心理指导 旅行指导饮食指导饮食指导 每日保证充足的热量供给 每日摄入足够量的蛋白质 多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及 粗纤维的食物 适当补充抗氧化药物：维生素E、维生素C、N 乙酰半胱氨酸等 哮喘患者，严禁摄入过敏食物戒烟指导戒烟指导 吸烟的危害需长时间才能显现 吸烟对机体的损害是不可逆的 被动吸烟的危害可能更大 吸烟对机体损害的个体差异方法：代替方法、戒烟口香糖、耳穴法等心理指导心理指导慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、 恐惧

14、、焦虑 心理疏导 药物治疗 建立良好的心理支持环境，让病人觉得 自己和常人一样，只是一个有病的人， 能积极投入到社会生活中去旅行指导旅行指导 有肺大疱者不宜乘飞机旅行 哮喘病人外出应随身携带平喘药二、病人教育二、病人教育药物的选择 正确掌握药物的使用方法，尤其是吸入装置 的使用 认识所患的疾病 了解相应的治疗措施 了解所用药物的毒副作用 了解随访的内容 学会紧急状况下的简单处理三、康复指导（三、康复指导（1 1） 氧疗 改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促和改善精神症状，延长生存时间慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴CO2潴留，故应低浓度(13-15个小时)康复指导（康复指导（2

15、2）家庭氧疗的指征：（1） 呼吸室内空气时PaO255mmHg或 SaO288%（2） 肺心病或红细胞增多症，且PaO2： 5659mmHg或SaO289% ；运动时 SaO285%（3） 睡眠呼吸暂停综合征康复指导（康复指导（3 3）家庭雾化吸入 运动训练 1）全身运动：有氧运动，如步行、踏车、游泳 、太极拳等靶心率=（220-年龄）x 70%85%2）呼吸肌锻炼 腹式呼吸、缩唇呼吸、咳嗽训练行为疗法会诊和转诊的指征会诊和转诊的指征呼吸系统需要会诊或转诊者（呼吸系统需要会诊或转诊者（1 1 ） 特殊检查 诊断不明的患者 疗效不佳的患者 危重患者呼吸系统需要会诊或转诊者（呼吸系统需要会诊或转诊者（2 2 ） 对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者 原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等呼吸系统需要会诊或转诊者（呼吸系统需要会诊或转诊者（3 3 ） 不明原因的呼吸困难 除非咯血是由于炎症引起，而且患者对 抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都 应转到呼吸专科医师处进行诊断评价请查阅请查阅 呼吸系统常见疾病的防治指南查阅的网络地址：丁香园中的呼吸与胸 部疾病讨论版 资源 http:/ =58&sty=1