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1、出院后早产儿医学、生长和发育 异常的早期识别和处理海口市妇幼保健院 林 尧早产儿发育特点n各器官生理功能未发育成熟n-早产相关疾病和并发症n生长加速 较高的代谢需求 营养储备少早产儿特点神经系统n大脑皮层兴奋性低，对外界刺激反应易于疲劳， 以睡眠状态为主；皮层下中枢兴奋性高，呈蠕动 样动作n神经系统未发育完善，容易并发：颅内出血-脑室内出血（IVH)脑室管膜下出血脑室周围白白质软化脑白质发育不良宫内发育迟缓（IUGR)早产儿特点循环系统（circulationsystem)：n胎儿循环(fetal circulation)-过渡循环 (transitional circulation)-“成人
2、”循环(adult circulation)肺循环阻力的下降卵园孔的关闭-卵园孔PaO2增加，动脉导管的关闭-动脉导管未 闭?先天性心脏病?早产儿特点呼吸系统n呼吸频率40-45（20秒，伴有心率缓慢20 秒，伴有心率缓慢40周的早产儿-“中国儿童生长标 准”或“世界卫生组织儿童生长标准”根据早产儿体格生长趋势和速度，结合早产 儿的胎龄、出生体重、喂养情况进行综合评价原则上2岁以内应使用矫正月龄进行评价宫内生长曲线最常用Fenton曲线宫内生长曲线是当前早产儿早期生长评价的最主要方法张亚钦,等.中国儿童保健杂志.2013;21(8):820-823体格生长异常的早期识别体格生长“警告”指征n体
3、重下降或明显低于百分位范围(落后于期望的 百分位生长曲线)：体重生长曲线走向落后于参 考曲线的走向n过多的体重增长:在短期内跨越2个百分位n按矫正年龄的体重增长不良:(见表)生长速率缓慢，平行于P3体重增长不良指标n矫正年龄 转诊指征n36-40 周(weeks) 低于25g/d 750g/月n足月-3月龄 低于20g/d 600g/月n3-6月龄 低于15g/d 450g/月n6-9月龄 低于10g/d 300g/月n9-12月龄 低于6g/d 180g/月n1-2岁 低于1kg早产儿喂养问题的早期识别喂养“警告”指征n30分钟,6次/天n未按要求稀释奶粉,配方奶浓度过浓或过稀n用豆奶粉或羊
4、奶喂养婴儿n喂养容量没有随年龄增加,反而下降n喂养时婴儿哭闹、不舒服，呼吸不畅，很难完 成喂养体格生长异常的管理和处理管理和处理n如有体格生长异常的警告指征，鉴别寻找原因(各 系统相关病史、症状、体征）转专科n增加能量密度n如有喂养“警告”指征，鉴别寻找原因n指导喂养：注意指导配方粉的冲调、喂养姿势、 喂养后体位、喂养次数和量，监测体重增长n提高父母的护理技能n增加随访次数1次/月，定期监测体重。如连续2次 无明显改善，转上级医疗机构或各专科会诊早产儿发育异常的早期识别神经心理行为发育监测与评估n发育监测：每次随访时进行发育监测，如发现 可疑异常或行为偏异，采用标准化的发育筛查 或发育评估量表
5、进行发育评价。n发育评价：定期使用标准化的发育筛查与评估 量表进行发育评价。使用矫正月龄对2岁以内早 产儿进行评价定 义n发育监测（Developmental surveillance)发现、鉴认具有发育迟缓风险儿童的过程n发育筛查(Developmental screening)应用标准化筛查工具鉴认已发现的风险、或需要进行 复杂或综合评估的儿童。不能准确描述功能障碍或残疾的性质或程度，不能用以 诊断儿童发育迟缓n发育评估(Developmental evaluation) 鉴别并确定影响儿童的特殊发育性疾病的综合、复杂过程发育监测（Developmental surveillance)n发
6、育监测（每次随访）：引起家长对儿童发育的关注和重视从家长的观察和经验中获取信息，如“对孩子的发育、 行为有无担忧？”记录并保存儿童发育史-询问与年龄相关的发育问题 “自从上次体检自今，孩子的发育有什么变化？能做什么？” 发育是否明显落后于年龄里程碑？发育组分是否偏离正常轨 迹？是否发育倒退？对儿童发育进行准确观察？详细的体格和发育检查鉴认影响儿童发育的危险和保护因素环境，基因，生 物，社会人口学准确记录并保存发育监测过程及发现-包括是否需要转诊 至专科，或早期干预，预定随访时间等早产儿发育筛查和评估n发育评价内容：神经行为测定和神经运动检查：矫正胎龄40周 时进行新生儿神经行为测定；每次随访时
7、应进行 儿童神经运动检查。发育筛查:矫正3、6、9、18月龄，实际年龄30 月龄,采用标准化的发育筛查量表发育评估:矫正12月、24月龄、实际36月龄发 育评估（Gesell 或Baley)其他:矫正18月龄，30月龄M-CHAT 或ABC 孤 独症筛查神经运动评估和标准化的发育筛查n新生儿行为神经评定(NBNA)神经运动评估：新生儿20项行为神经评估 INFANIB(20项） CDCCn一般发育筛查：年龄阶段发育监测问卷（ASQ家长用），DDST, Bayley婴儿精神发育筛查量表n孤独症筛查：CHAT(儿童孤独症筛查量表）n语言发育筛查：早期语言发育筛查量表常用发育评估方法n婴幼儿发育评估
8、：Gesell, Bayleyn运动发育评估：Peabody 运动发育量表n语言发育评估：CDIn孤独症评分量表：CARSn社会适应能力：社会适应量表医学评估（Medical Evaluation)n医学诊断评估-鉴别诊断病因n评估内容：病史：早产原因、住院诊断、视觉和听觉评估 ；回顾代谢性疾病的筛查和生长曲线图；综合 判断n大脑影像学、EEG、遗传（基因）、代谢实验 室检查n请专科人员会诊，制定综合干预方案： 儿童神经科医生、发育行为儿科、康复科、其他 相关科室。3月龄6月龄监测重点n视觉和听力视觉、听力检测视听行为n神经运动发育-发育里程碑肌张力、四肢活动度、对称性、姿势神经反射：原始反射
9、-由大脑低级中枢延髓和中脑所控制， 在出生时已发育完善，随大脑皮层发育，高级中枢控制占 优势而消失姿势反射（保护性反射）-随大脑皮层发育，高级 中枢控制占优势，姿势反射逐步形成，反映大脑成熟度n提供早期干预指导和转诊信息运动发育迟缓的早期识别n运动发育里程碑：有无运动发育迟缓？脑瘫通常表现为严重的运动发育迟缓，虽然 这些迟缓在生后几个月才逐渐表现出来n神经运动检查：包括肌张力、肌力、深腱反射，协调性，姿 势、步态的观察观察运动的质量：姿势的控制、运动、操 作，动作、躯干是否对称、平衡、协调？n大脑神经运动成熟度（原始反射和姿势反应）9月龄监测重点n运动发育技能n视觉和听力n早期语言和交流-孤独
10、症的早期征象目光对视交流，对名字叫唤的定向，互动的游戏n运动、语言、认知和社会情绪的快速发育期n关注交流和语言技能的发育n社会和非词汇交流、发音、手势n提供早期干预或转诊信息18月龄监测重点n18月龄时，交流和语言发育迟缓常明显表现n9月龄时未发现的轻微运动迟缓在18月龄时更为 明显n对语言发育迟缓的早期干预也更为有效n孤独症症状在这个年龄阶段出现或明显，实施 早期干预较为有效n筛查内容全面的发育筛查特殊针对孤独症的筛查工具30月龄监测重点n建议该年龄的发育筛查用于在以往发育监测中都 提示正常的儿童n采用标准的筛查工具，远比临床监测印象准确n通过筛查工具，可以鉴认大部分的运动、语言和 认知功能
11、发育迟缓n对发育迟缓/障碍的儿童可以进行评估和早期干预n发育监测贯穿整个儿童系统管理期n对任何常规随访年龄疑似发育迟缓和/或发育偏异 的儿童，均应及时进行发育筛查管理要点项 目 要 点与疾病相关的问题 是否需要药物治疗,监测药物疗效等喂养和体格生长问题 有无喂养困难，指导喂养方法或转诊至专科医生诊治；定期监测体格生长，包括身长、体重和头围，描绘生长曲线图； 视、听感觉系统 定期听力、视力检查，进行视网膜病筛 查，必要时转诊至专科医生；发育问题 定期发育神经运动检查和发育筛查（见随访监测内容）；管理要点项目 要点家庭环境 了解家庭经济情况和养育环境，对改善家庭 养育环境提出建设性意见；给予家长心理支持，提高父母养育技能；社区教育 开展社区健康教育，提高早产儿家庭的对早产儿随访重要性的认识，普及相关知识；转诊问题 如需转诊至专科医生或上级医院，提出转诊意见，以便进一步诊断、治疗；并进行转诊后的回访，协助治疗；干预问题 针对早产儿情况，提出干预意见并指导干预；了解专业治疗师的干预治疗方案，配合专业治疗师治疗，反馈干预效果。
