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1、功能性胃肠病 吉林大学第一医院 胃肠内科王英凯功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder）是临床无法找到可解释的病理解剖学或生物化学异常，表现为慢性持续性或反 复发作性的胃肠症状，多伴有精神因素的背 景，而经检查排除器质性病因。临床表现主 要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小 肠、大肠、肛门）的有关症状，因症状特征 而有不同命名。常伴有失眠、焦虑、抑郁、 头昏、头痛等其他功能性症状。 功能性消化不良（功能性消化不良（functional functional dyspepsiadyspepsia， FDFD）是指具有上腹痛、上腹饱胀、早饱、暧）是指
2、具有上腹痛、上腹饱胀、早饱、暧 气、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除气、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除 引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征 ，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超 过过1 1个月或在个月或在1212月中累计超过月中累计超过1212周。周。FDFD是临床是临床 上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的流行病上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的流行病 学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占 19%41%19%41%，我国广州市一份调查报道，我国广州市一
3、份调查报道，FDFD占占 该院胃肠病专科门诊患者的该院胃肠病专科门诊患者的50%50%。FDFD不仅影不仅影 响患者的生活质量，而且构成相当高的医疗费响患者的生活质量，而且构成相当高的医疗费 用，因此已逐渐成为现代社会中一个主要的医用，因此已逐渐成为现代社会中一个主要的医 疗保健问题。疗保健问题。【病因和发病机制】 病因和发病机 制至今尚未清楚，可能与多种因素有 关。胃镜检查发现约半数FD患者有幽 门螺杆菌（Hp）感染及由此而引起的 慢性胃炎，但研究至今未发现Hp感染 及慢性胃炎与FD症状有明确的相关性 ；且长期随访证明，经治疗Hp被根除 并伴慢性胃炎病理组织学改善之后， 大多数患者症状并未得
4、到改善，因此 目前多数学者认为Hp感染及慢性胃炎 在FD发病中不起主要作用。 一般认为，上胃肠道动力障碍和 感觉异常是FD的主要病理生理学基础 。研究发现：FD患者有胃固体及液体 排空延迟、进食后近端胃容受性扩张 不良及胃窦运动异常、幽门十二指肠 运动协调失常、消化间期相胃肠运 动异常等胃肠动力障碍的表现；近年研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异 常并存；促胃肠动力药治疗可使大部分患者取得 不同程度的症状改善。有研究证明FD患者胃对容 量扩张的感觉阈值明显低于正常人，表明患者存 在胃感觉过敏。这种感觉过敏与感觉传入通道异 常有关，即正常的内脏传入信号在脊髓、脑的水 平被放大，产生过强反应。这就
5、可以解释，FD的 症状在有胃排空延迟者是通过机械感受器产生， 而在胃排空正常者，则由于中枢信号放大同样可 以产生。精神因素和应激因素一直被认为与FD的 发病有密切关系。调查表明，FD患者存在个性异 常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠 溃疡组。有调查报道在FD患者生活中，特别是童 年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠 溃疡组。但精神因素的确切致病机制尚未阐明。病理生理异常与症状 胃排空延迟与上腹胀 近端胃容受性扩张不良与早 饱 胃对容量扩张的感觉过敏与 上腹痛。【临床表现】 并无特征性的临床表现， 主要有上腹痛、上腹胀、早饱、暖气、食欲 不振、恶心、呕吐等。常以某一个或某一组 症状
6、为主，在病程中症状也可发生变化。起 病多缓慢，病程常经年累月，呈持续性或反 复发作，不少患者有饮食、精神等诱发因素 。上腹痛为常见症状，部分患者以上腹痛为 主要症状，伴或不伴有其他上腹部症状。上 腹痛多无规律性，在部分患者上腹痛与进食 有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现 为餐后0.53小时之间腹痛持续存在。早饱、上腹胀、上腹饱胀，嗳气亦为 常见症状，可单独或以一组症状出现，伴 或不伴有腹痛。早饱是指有饥饿感，但进 食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少 。上腹胀多发生于餐后，或呈持续性进餐 后加重。而体检并未见明显的上腹部膨隆 ，早饱和上腹胀常伴有暖气。恶心、呕吐 并不常见，往往发生在胃排空
7、明显延迟的 患者。上腹饱胀是指近食后自觉有食物长 时间滞留在胃。不少患者同时伴有失眠、焦虑、 抑郁、头痛、注意力不集中等精神症 状，这些症状在部分患者与“恐癌”心 理有关。根据临床特点，可将本病分 为溃疡型（上腹痛为主）、动力障碍 型和非特异型。【诊断和鉴别诊断】 诊断标准：1，有 上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐 等上腹不适症状，至少持续4周或在12个月 中累计超过12周；2：内镜检查未发现胃及 十二指肠溃疡；糜烂、肿瘤等器质性病变， 未发现食管炎，也无上述疾病病史；实验室 、B超、X线检查排除肝胆胰疾病；无糖尿 病、肾脏病、结缔组织病及精神病；无腹部 手术史。（无器质性疾病）3：症状
8、不因排 便而缓解。诊断程序：FD为一排除性诊断，应先判断患 者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征” ：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、 贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸 等消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和 体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。对 年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者。可选 择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉 、肝功能试验、胃镜、腹部B超（肝、胆、胰） ，或先予经验性治疗24周观察疗效，对诊断可 疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。鉴别：其中要特别指出的是，以往将有烧心 、反酸症状而胃镜检查未见有反流性食管炎者 列为反流型的F
9、D，现已将这部分患者归为内镜 检查阴性的胃食管反流病，【治疗】 主要是对症治疗，遵循综合治疗和 个体化治疗的原则。一、一般治疗 建立良好的生活习惯，避免 烟、酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱，避 免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根 据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者 可适当予镇静药。二、药物治疗 无特效药，主要是经验性 治疗。（一）抑制胃酸分泌药 一般适用以上腹痛 为主要症状的患者，可选择H受体拮抗剂或质 子泵抑制剂。（二）促胃肠动力药 一般适用于以上腹胀 、早饱、嗳气为主要症状患者。多潘立酮 10mg，3次/日，均在餐前1530分钟服用，疗 程28周。据报道西沙必利疗效略优于多潘
10、立 酮，但因有促进小肠运动作用，小部分患者 有腹鸣、稀便或腹泻、腹痛等副作用，减少 剂量或使用一段时间后，副作用可减轻至消 失。甲氧氯普胺（胃复安）因长期服用副作 用大，现已少用于FD治疗。对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃 肠动力药可换用或合用。（三）根除幽门螺杆菌治疗 对小部分有 幽门螺杆菌感染的FD患者可能有效，可试 用，用法见本篇第五章。（四）抗抑郁药 上述治疗疗效欠佳而伴 随精神症状明显者可试用。常用的有三环 类抗抑郁药如阿米替林，具有选择性抑制5- 羟色胺再摄取作用的抗抑郁药如氟西汀等 ，宜从小剂量开始，注意药物副作用。 第二节 肠易激综合征肠易激综合征（irritable bow
11、el syndrome，IBS）是一组以腹痛或腹 部不适、排便习惯改变为特征的功能 性肠病，经检查排除可引起这些症状 的器质性疾病。本病是最常见的一种 功能性肠道疾病，患者以中青年居多 ，50岁以后首次发病少见。男女比例 约1：2。欧美报道为10%20%，北京 与广州分别为7.3%和5.6% 【病因和发病机制】 尚未清楚，可能与多种因素有关。目前认为 ，IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常， 而造成这些变化的机制则尚未阐 明。据认为肠道感染后和精神心 理障碍是IBS发病的重要因素。一、胃肠动力学异常 在生理状况下，结肠的 基础电节律为慢波频率6次/分钟，而3次/分钟的 慢波
12、频率则与分节收缩有关，IBS以便秘、腹痛 为主者3次/分钟慢波频率明显增加。正常人结肠 高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内 容物长距离推进性运动有关腹泻型IBS高幅收 缩波明显增加。使用放射性核素显像技术显示腹 泻型IBS口-盲肠通过时间较正常人明显增快，而 便秘型正好相反。二、内脏感知异常 直肠气囊充气试验表明， IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。回肠运动 研究发现，回肠推进性蠕动增加可使60IBS患 者产生腹痛，而在健康对照组仅17。三、精神因素 心理应激对胃肠运动有明显 影响。大量调查表明，IBS患者存在个性异常， 焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发 生频率亦高于正常人。
13、因此，有关精神因素在 IBS发病学上有两种观点，一种认为IBS是机体 对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素 并非直接病因，但可诱发或加重症状，而使患 者就医。四、其他 约1/3患者对某些食物不耐受而诱 发症状加重。部分患者IBS症状发生于肠道感染 治愈之后，其发病与感染的严重性与应用抗生 素的时间均有一定相关性。近年研究还发现某 些胃肠激素如胆囊收缩素等可能与IBS症状有关 。【临床表现】 起病隐匿，症状反复发作或慢 性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健 康状况却不受影响。精神：饮食等因素常可诱 使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛 与排便习惯和粪便性状的改变。一、腹痛 几乎所有I
14、BS患者都有不同程度的 腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于 排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。二、腹泻 一般每日35次左右，少数严重发 作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成 形软便或稀水样。多带有粘液，部分患者粪质 少而粘液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡 眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。三、便秘 排便困难，粪便干结、量少，呈 羊粪状或细杆状，表面可附粘液。四、其他 消化道症状 多伴腹胀或腹胀感 ，可有排便不尽感、排便窘迫感。部分患者同 时有消化不良症状。五、全身症状 相当部分患者可有失眠、焦 虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。六、体征 无明显体征，可在相应部分有轻 压痛，部分患者可
15、触及腊肠样肠管，直肠指检 可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。七、分型 根据临床特点可分为腹泻型、便秘 型和腹泻便秘交替型。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】推荐采用国际认同的罗马推荐采用国际认同的罗马II II诊断标准：（诊断标准：（1 1）在）在 过去过去1212个月内至少累计有个月内至少累计有1212周（可以是非连续性周（可以是非连续性 ）存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至少）存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至少 2 2项：项：症状在排便后缓解；症状在排便后缓解；症状发生伴随排症状发生伴随排 便次数改变；便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。（症状发生伴随粪便性状改变。（ 2 2）
16、以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状， 这些症状越多越支持这些症状越多越支持IBSIBS的诊断；的诊断；排便频率异排便频率异 常（每天排便常（每天排便33次或每周次或每周33次）；次）；粪便性状异粪便性状异 常（块状常（块状/ /硬便或稀水样便）；硬便或稀水样便）；粪便排出过程粪便排出过程 异常（费力、急迫感、排便不尽感）；异常（费力、急迫感、排便不尽感）；粘液便粘液便 ；胃肠胀气或腹部膨胀感。（胃肠胀气或腹部膨胀感。（3 3）缺乏可解释）缺乏可解释 症状的形态学改变和生化异常。症状的形态学改变和生化异常。鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛 的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的 疾病鉴别，其中乳糖不耐受症常见且鉴别 困难，要注意鉴别。以便秘为主者应与引 起便秘的疾病鉴别，其中习惯性便秘及药 物不良反应引起的便秘常见，应注意详细 询问病史。【治疗】 治疗主要是积极寻找并祛除 促发因素和
