2016欧洲血脂异常管理指南解读

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1、2016欧洲血脂异常管理指南解读近期欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲动脉粥样硬化学 会(EAS)联合更新并颁布了2016年ESC/EAS血脂 异常管理指南1。新指南结合近年来所获取的最新 研究证据，对不同心血管危险分层患者的血脂异常 管理做出了推荐建议，其要点如下：在人群中采用健康的生活方式比药物干预更具有成 本效益(a，B)。生活方式干预是治疗血脂异常以及其他心血管疾病 的基石，是最为安全有效且经济的治疗方式之一。 临床医生应根据患者具体情况为每位患者做出改善 生活方式的建议。心血管风险评估是制定血脂异常干预策略的基础。 不同心血管危险水平的患者其启动药物治疗的时机 以及降胆固醇治疗目标均有所

2、不同。心血管危险水 平越高，药物干预的时机越早，降胆固醇的目标值 也越低。(1)对于年龄40岁的无心血管病、糖尿病、慢性肾病或 家族性高胆固醇血症的无症状成年人，推荐应用诸如 SCORE等风险评估系统评估整体心血管风险(，C)；(2)根据确诊心血管疾病、糖尿病或中度至严重的肾脏 疾病、多种心血管危险因素并存、家族性高胆固醇血症 或SCORE评分为心血管高风险可确定患者属于高危人 群，并强烈建议患者对所有危险因素进行积极干预( ，C)。 欧洲指南推荐应用SCORE评估系统对患者进行风险评 估，但这一风险模型并不完全适用于我国人群。我国患 者的心血管评估方法应参照我国血脂异常防治指南。(1)应用S

3、CORE系统评估总心血管风险时应将总胆固醇 (TC)应作为参数(，C)；(2)在血脂异常的筛选、风险评估、诊断和管理中应将 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为主要的参数。高密度 脂蛋白胆固醇(HDL-C)是一个重要的独立危险因素，推 荐用于HeartScore风险评估系统(，C)；(3)三酰甘油(TG)可提供更多的信息，推荐用于心血管 风险评估(，C)；(4)非HDL-C是一个重要的独立危险因素，应被视 为一种风险标记，尤其是在TG增高的患者(，C) ；(5)具备ApoB检测条件时，可将其作为风险标记的 替代指标，尤其是在TG增高的患者(a，C)；(6)对有早发心血管疾病家族史的高危患者，应

4、重 视Lp(a)水平，且对于临界危险人群应以此进行风 险再分层(a，C)；(7)ApoB/apoAI比值可作为风险评估的替代指标(b， C)；(8)非HDL-C/HDL-C比值可作为一种替代指标，但在 HeartScore风险评估系统中HDL-C具有更好的应用价 值(b，C)。不同类型血脂异常患者的心血管风险评估方法不尽相同 ，因而所依据的血脂参数也不完全相同。我国的临床工 作，需要依照我国指南的建议。(1)LDL-C应作为血脂检验的主要参数(，C)；(2)建议在治疗前检测HDL-C(，C)；(3)TG可为风险评估提供更多信息，有助于确定诊 断与治疗方案(，C)；(4)推荐计算非HDL-C，特

5、别是TG增高的患者(， C)；(5)apoB可作为非HDL-C的替代检验指标(a，C) ；(6)对于有早发心血管疾病家族史等高危患者，推 荐检测Lp(a)，并用于临界危险人群的风险再分层 (a，C)；(7)应检测TC，但对于血脂异常患者开始治疗前仅 仅检测TC是不足的(b，C)。血脂异常患者在接受治疗前应该进行全面的血脂参 数检验。因条件所限不能检查上述参数者，至少要 检查总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与三酰甘油， 这三项指标是制定治疗方案的主要依据。(1)推荐LDL-C作为主要的治疗目标(，A)；(2)如果无法检测其他血脂参数，TC应作为治疗目 标(a，A)；(3)非HDL-C可作为次要治疗目

6、标(a，B)；(4)ApoB可作为次要治疗目标(a，B)；(5)不推荐HDL-C作为治疗目标(，A)；(6)不推荐将apoB/apoA1比值或非HDL-C/HDL-C比 值作为治疗目标(，B)。与上版指南相同，新指南再次肯定了LDL-C是血脂 异常干预的主要靶点，总胆固醇与非HDL-C可作为 替代靶点。新指南将ApoB也作为次要干预靶点之 一，但其临床价值尚有待于更多临床试验论证。(1)心血管极高危患者LDL-C的治疗目标值为2.3 mmol/L(200 mg/dl)的高危患者，应考虑药物治 疗(a，B)；(2)合并高三酰甘油血症的高危人群，应首选他汀类药物治 疗来降低其心血管疾病风险(b，B

7、)；(3)接受他汀类药物治疗后TG2.3 mmol/L(200 mg/dl)的高 危患者，可考虑联合应用非诺贝特(b，C)。除LDL-C与非HDL-C作为治疗目标外，新指南也对TG的药 物干预做出了建议，认为TG2.3 mmol/L者应考虑药物治疗 ，首选药物是他汀类药物，经他汀类药物治疗后TG仍高于 2.3 mmol/L的高危患者，可在他汀类药物治疗基础上加用非 诺贝特治疗。(1)可考虑应用他汀类药物和贝特类药物升高HDL- C，其作用幅度相似(b，B)；(2)对于合并2型糖尿病患者，贝特类药物升高HDL- C的疗效可能会减弱(b，B)。虽然新指南不推荐将HDL-C作为药物干预靶点，但 在个

8、别情况下，仍可考虑予以药物治疗。(1)对于男性55岁之前或女性60岁之前患冠心病、 有近亲属过早死亡或早发非致死性心血管疾病、近 亲属患腱索黄色瘤、或LDL-C严重增高(成人5 mmol/L，儿童4 mmol/L)者，应考虑家族性高胆 固醇血症的可能(，C)；(2)推荐通过临床标准做出诊断，有条件者推荐进 行DNA分析(，C)；(3)对于确诊家族性高胆固醇血症者，应进行家系 筛查(，C)；(4)推荐家族性高胆固醇血症患者进行强化他汀治 疗，且常需联合应用依折麦布(，C)；(5)治疗目标值为LDL-C40岁且伴一种或更多其他心血管危险因素或靶 器官损害证据的2型糖尿病患者，首要治疗目标是LDL-

9、 C1.8 mmol/L，次要治疗目标是非HDL-C2.6 mmol/L以及 apoB80 mg/dL(，B)； (3)对于无其他心血管危险因素和(或)靶器官损害证据的所有 2型糖尿病患者，首要治疗目标是LDL-C2.6 mmol/L，次要 治疗目标是非HDL-C3.4 mmol/L以及apoB80 mg/dl(， B)。糖尿病是心血管疾病等危证，积极应用他汀类药物治疗有助 于降低心血管事件风险。本指南再次强调了对糖尿病患者进 行血脂干预的重要性，对于我国临床实践具有参考价值。(1)对于无禁忌证或他汀类药物不耐受病史的急性 冠脉综合征患者，无论基线LDL-C水平如何，入院 后均推荐尽早启动或继

10、续高强度他汀类药物治疗 (，A)；(2)接受他汀类药物最高耐受剂量，但LDL-C仍不达 标的经冠脉介入治疗后的急性冠脉综合征患者，应 考虑联合应用他汀类药物和依折麦布(a，B)；(3)应用最高耐受剂量他汀类药物和(或)依折麦布但 LDL-C仍不达标的，应考虑使用PCSK9抑制剂降 脂治疗；对于他汀类药物不耐受或有他汀类药物禁 忌证的患者，PCSK9抑制剂可单独使用或与依折 麦布联用(b，C)；(4)急性冠脉综合征患者发病46周后应再次评估 血脂水平，以确定是否达到LDL-C1.8 mmol/L(70 mg/dl)的目标值，基线LDL-C位于1.8 3.5 mmol/L(70135 mg/dl)

11、之间者的下降幅度至 少为50%，及是否存在其他安全问题，必要时调整 治疗剂量(a，C)；(5)对于行择期PCI或非ST抬高急性冠脉综合征患 者，应考虑在PCI前给予高剂量他汀类药物治疗 (a，A)。关于急性冠状动脉综合征与PCI围术期他汀类药物的应用， 我国指南所做出的推荐建议与欧洲指南有明显不同，临床工 作中应以我国指南为依据。中国经皮冠状动脉介入治疗指南 (2016)建议如下：(1)术前他汀类药物预处理：对ACS患者， 无论是否接受PCI治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及 早服用他汀类药物，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂 蛋白胆固醇(LDL-C)1.8 mmol/L。目前缺少硬终点高

12、质量随 机对照试验证据支持在这些患者PCI术前早期使用负荷高剂 量他汀类药物，亚洲与我国的研究结论显示PCI术前使用负 荷剂量他汀类药物不优于常规剂量，不建议对ACS患者PCI 术前使用负荷剂量他汀类药物。(2)长期调脂治疗：对冠心 病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使 LDL-C1.8 mmol/L，且达标后不应停药或盲目减小剂量。 若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标 ，可联合应用非他汀类药物调脂药物。(1)虽然无害，若无应用他汀类药物的其他适应证，不 推荐心衰患者应用他汀类药物降胆固醇治疗(，A)；(2)为优化药物治疗，心力衰竭患者可加用n-3多不饱和

13、脂肪酸1 g/d(b，B)；(3)若无应用他汀类药物的其他适应证，不推荐不伴冠 心病的主动脉瓣狭窄患者进行降胆固醇治疗(，A)。现有临床研究证据显示，对于无其他他汀类药物治疗适 应证的患者，心力衰竭患者与心脏瓣膜疾病患者应用他 汀类药物治疗不能更多获益。不推荐自身免疫性疾病患者常规应用降脂药物治疗 (，C)。无证据支持为此类患者应用他汀类药物治疗。(1)应将35期慢性肾病患者视同为心血管高危或 极高危人群(，A)；(2)非透析依赖性慢性肾病患者应接受他汀类药物 或他汀类药物联合依折麦布治疗(，A)；(3)依赖透析且不伴动脉粥样硬化性心血管疾病的 慢性肾病患者，不宜启动他汀类药物治疗(，A) ；

14、(4)在透析治疗开始前已经服用他汀类药物、依折 麦布或他汀类药物联合依折麦布的患者，应继续服 药，尤其对于合并心血管疾病的患者(a，C)；(5)成人肾移植受者应考虑使用他汀类药物治疗(b ，C)。慢性肾病患者也是心血管病高危人群，约一半此类 患者死于心血管事件，因此他汀类药物治疗应成为 很多慢性肾病患者的重要内容之一。本指南所做的 推荐建议主要源自SHARP研究结论。(1)他汀类药物应作为器官移植患者的一线用药。低剂 量起始并谨慎地逐渐增加药物用量，注意药物间潜在相 互作用，对于环孢素应尤需谨慎(a，B)；(2)不能耐受他汀类药物、已接受最大耐受剂量他汀类 药物但仍有显著血脂异常或高残余风险的

15、患者，应考虑 更换或联合应用其他种类药物：以高LDL-C为主者可选 用依折麦布，以高三酰甘油血症或低HDL-C为主者可 选用贝特类药物(b，C)。此类患者应用他汀类药物治疗的利大于弊，但需警惕药 物之间相互作用。(1)外周动脉疾病患者属于心血管极高危人群，应 接受降脂治疗(主要是他汀类药物)(，A)；(2)他汀类药物治疗可阻止腹主动脉瘤的进展(a， B)。外周动脉疾病也属于动脉粥样硬化性心血管疾病的 一种表型，他汀类药物应作为其重要治疗药物之 一。(1)在卒中一级预防方面，具有心血管高风险或极 高风险的患者应接受他汀类药物治疗并达到前述目 标值(，A)；(2)在卒中一级预防方面，具有其他心血管

16、病表现 者应接受降脂治疗(，A)；(3)在二级预防方面，具有非心原性缺血性卒中或 短暂脑缺血发作病史的患者，应接受强化他汀治疗 (，A)。他汀类药物是卒中患者心血管事件一级预防和二级 预防的核心策略。艾滋病合并血脂异常患者应接受降脂治疗(主要是 他汀类药物)，且LDL-C应达到心血管高危患者目 标值(a，C)。艾滋病患者的他汀类药物治疗策略与其他患者相同 ，但应警惕药物间相互作用。(1)精神障碍会影响整体心血管风险评估(，C)；(2)精神障碍患者的整体心血管风险管理与心血管 高危/极高危人群相同(，C)；(3)精神障碍患者应尤需注意生活方式干预和药物 治疗依从性(，C)。此类患者应采用与其他患者相同的风险评估与干预 策略，但因其存在精神障碍，临床工作中须注意其 特殊性。