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1、呼吸心跳骤停复苏后病例分享湖南省人民医院儿童医学中心 黄芙蓉病史资料v患儿*之子，男，12小时，湖南长沙人v窒息复苏后发绀4小时于2016-10-15 15点入院病史资料v患儿系G2P1,胎龄40+5周，因2016年10月15日 01时45分于长沙某医院顺产出生，出生体重3.5kg， Apgar评分1分钟评10分，5分钟评10分。生后母乳喂养一次。有胎膜早破21小时，脐带绕颈1周，胎盘无异常，产时羊水清病史资料v患儿10月15日9点接种乙肝疫苗、卡介苗，当时患儿未发现明显异常。11点左右突然出现面色发绀，无自主呼吸，心率约10次/分，手足凉，立即转新生儿科予以气管插管正压通气配合胸外按压，清理
2、呼吸道未见奶汁，急测电脑血糖4.7mmol/L，病史资料v当时血气示PH6.66；立即进行窒息后心肺复苏处理，同时予以1:10000肾上腺素3ml气管内给药，并予以1:10000肾上腺素1ml静推及生理盐水30ml静推扩容碳酸氢钠25ml纠酸处理病史资料v继续正压通气，复查血气血气分析Corrected pH6.88，Corrected pCO2 58.8mmHg，Corrected pO2 40.1mmHg，BE(B)-23.33mmol/L，O2SAT52.8%并予以多巴胺、肾上腺素泵入维持，患儿恢复自主呼吸，呼吸不规则，面色仍有发绀，心率100次/分，由我院医师接诊转入NICUv个人史:
3、出生时治疗：予肌注维生素K1 1mg,已接种乙肝疫苗、卡介苗。母亲2016年10月7日有“发热上感”表现（出生前8天），具体温度不祥，曾予以“头孢呋辛”输液抗感染治疗3天。v既往史、家族史无特殊病史资料v体 格 检 查vT：36.0，P：153次/分，呼吸（复苏囊加压给氧下，未测），BP：90/31（45）mmHg，WT：3.5kg，SPO2 70% , 头围32厘米 反应差，面色发绀，前囟1.01.0cm、平软，可触及骨缝，后囟未闭病史资料v瞳孔等大同圆，直径4mm，对光反射迟钝。口周发绀，胸廓有起伏，双侧对称，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及大量细湿性罗音，心前区无隆起，心音稍低钝心率153次/
4、分，律齐无杂音。腹膨隆，腹软，肝肋下3cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力低、肌张力低，手足凉，CRT3秒v，病史资料气管导管及胃管持续见血性液体冒出入院诊断v1.呼吸心跳骤停 v2.新生儿窒息复 苏后 v3.新生儿败血症 v4.新生儿肺炎 v5.新生儿肺出血 v6.NRDS v7.休克v8.代谢性酸中毒 v9.消化道出血 v10.肺动脉高压? v11.新生儿脑病？ v12.凝血功能障碍？ v13.多脏器功能受损 ？ v 14.先天性心脏病？ v15.遗传代谢性疾病 ？入院治疗高频震荡（平均压21cmH2O,振幅51mbar，频率 12Hz，FIO2 100%）瑞芬太尼、咪达唑仑镇静止
5、痛VtK1、凝血酶冻干粉、矛头蝮蛇血凝酶止血 血浆冷沉淀改善凝血功能 肾上腺素(0.2ug/kg,min)、多巴胺多巴酚丁胺 (10ug/kg.min)升压以及盐水扩容抗休克，纠酸美罗培南，万古霉素抗感染维持血糖、血压以及内环境稳定病情变化v2016-10-15 17:07 v已予以碳酸氢钠15ml纠酸，SPO2 92%左右，FIO2 已至100%,将平均压增至22cmH2O,振幅增至60mbar，频率上调至13Hz，SPO2 94%左右血气分析示pH7.170，pCO2 30.8mmHg pO2 118.5mmHg，HCO3act11.0mmol/L， BE(B)-16.2mmol/L，O2
6、SAT97.3%病情变化v2016-10-15 18:30 vSPO2波动在90%左右，血压61/46(53)mmHg，入院后吸痰，每次吸出分泌物均呈鲜红色，凝血功能回报明显异常，予以新鲜冰冻血浆输注床旁超声提示所示双肺切面内A线消失，并可见大量B线，部分呈瀑布样改变，各切面所示肺滑行征存在。诊断结论符合 ARDS改变头部超声：右侧侧脑室室管膜下小片状高回声 考虑 小出血灶？双侧侧脑室前角呈裂隙样改变 脑实质回声增强 考虑 缺血缺氧性脑病？心脏彩超：动脉导管未闭（双向分流） 房间隔声像 考虑 卵圆孔未闭 右心饱满增大 肺动脉增宽 三尖瓣中度返流 提示 肺动脉高压（中度）PG：49mmHg病情变
7、化vPPHN是指出生后由于一种或多种原因导致肺血管阻力持续性增高, 肺动脉压超过体循环动脉压, 使胎儿型循环过渡至成人型循环发生障碍, 而引起心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流, 临床出现严重的低氧血症等症状。vPPHN多见于足月儿或过期产儿, 是新生儿期危重症之一,此病在活产婴儿中的发病率为0. 43 6. 8，且病死率较高，约为11% ( 4% 33%)v肺动脉收缩压=4X返流血流速度2+CVP(假设CVP为5 mmHg).当肺动脉收缩压75%体循环收缩压时,可诊断PHPPHN治疗 v1.呼吸支持（HFO）2.纠纠酸和碱化血液v3.维维持体循环压环压 力（扩扩容；血管活性药药物）v4
8、.保持镇镇静 5.PSv6.药药物减低肺动动脉压压力（西地那非；硫酸镁镁；前列地尔）v7.NO（目前唯一高度选择性肺血管扩张剂）病情变化血气分析pH7.329，pCO242.1mmHg，pO2 86.3mmHg，HCO3act21.6mmol/L，BE(B)-4.1mmol/L，O2SAT95.7%2016-10-15 20:07继续予生理盐水、白蛋白扩容、多巴胺15ug/kg.min， 肾上腺素最大时加至1.6ug/kg.min抗休克加米力农、西地那非减轻肺动脉高压、减少肺及周围循 环阻力局部使用去甲肾上腺素止血，止血敏、巴曲亭加强止血 加用速尿脱水利尿 周围循环差，继续纠酸，监测血气固尔苏
9、480mg气管内滴入病情变化入院当晚上下肢血氧饱和度测定变化情况病情变化10-1510-1610-1710-1810-1910-2010-21美罗罗培南PCT129ng/ml,CRP46.9mg/l PCT22ng/ml,CRP16.7mg/l，csf（-） 万古霉素日期抗生素体 温入量(ml)出量(ml)血管活性 药物速尿534?662584470504558286597859535475358441白蛋白开始联联合螺内酯酯呼吸支持高 频固尔苏苏480mg240mg病情变化10-2210-2310-2410-2510-2610-2710-28日期抗生素体温入量（ml ）出量（ml ）甘露醇利
10、尿剂449427489532501479357450445619364446白蛋白速尿联联合氢氯噻嗪氢氯噻嗪 、螺内酯酯美罗罗培南 PCT0.21ng/ml,CRP7mg/l 舒普深（痰培养嗜麦芽 ） 万古霉素红红霉素呼吸支持PTVSIMV(停力月西)双水平鼻导导管口服利尿剂剂抽搐（脑脑水肿肿？出血？ HIE?低镁？）完善MRI病情变化10-2910-3010-3111-0111-02 （出院 ）日期抗 生 素体温舒普深 CRP（-）红红霉素住院期间间完善遗传遗传 代谢检查谢检查 正常，脑电图脑电图 正常，NANB评评分35分，ROP筛查筛查 正常， 听力检查检查 正常，头头部MRI加弥散加权
11、权未见见异 常10月17日水肿病情变化（10.25）头部磁共振未见明显异常病情变化（10.25）胸部CT提示提示双 肺炎症；多次痰培养 提示嗜麦芽假单胞菌出院诊断v1.新生儿重症难治性 休克 v2.新生儿败血症 v3.新生儿肺出血 v4.持续肺动脉高压 v5.呼吸心跳骤停 v6.新生儿窒息复苏后 v7.NRDS . v8.代谢性酸中毒 v9.消化道出血 v10.新生儿肺炎 v11.新生儿脑病 v12.凝血功能障碍 v13.多脏器功能受损 v14.低钙血症低镁血症 v15.代谢性碱中毒新生儿重症难治性休克治疗的对策和矛盾v新生儿从感染进进展至感染性休克乃致多脏脏器功能不全是一个连续连续 、快速、
12、隐隐秘发发展的过过程。v新生儿早期使用糖皮质质激素( 尤其是地塞米松) 会促进进神经细经细 胞凋亡，影响神经细经细 胞的分化、增殖，从而产产生严严重中枢神经经系统统不良反应应，如增加脑脑性瘫痪瘫痪 、精神运动发动发 育异常、认认知行为为异常发发生率等感染性休克患儿血流动力学障碍与病死率、神经系统损害发病率的关系CACILLO J A，KUCH B A，HAN Y Y，et al. Mortality andfunctional morbidity after use of PALS /APLS by community physicians J. Pediatrics，2009，124( 2) : 500-508.美国危重医学会指南推荐第1 小时复苏流程v进进行液体复苏时应苏时应 注意: ( 1)应应根据感染性休克的原发发病及心肺功能状态态合理计计算输输液总总量、速度。快速扩扩容阶阶段按每次10 mL/kg ,在10 15 min 快速静脉滴注或缓缓慢推注，根据评评估情况可重复，总总量可达60 mL/kg ，甚至达100mL/kgv如果休克体征持续续存在，则则第2 次扩扩容的液体可选选择择胶体液或晶体液。如果连续连续 2、3 次晶体液扩扩容的效果不佳，继续扩继续扩 容也应选应选 用胶体液
