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1、医疗核心制度内容培训一、首诊负责制 （一）首诊医生的确立l1、首次来我院就诊，直接接诊的第一位医生，或急诊医生、或经总服务台分诊的第一位就诊医生，确立为首诊医生。l2、已在本院就诊的病人主动转其它医生就诊，接诊医生视为首诊医生，需负首诊医生的全部责任，不得推诿病人 l3、在本院社区卫生服务站或其它门诊部就诊，需到正院做辅助检查，检查完后病人如需在本院就诊的，由分诊台或病人直接找到就诊的医生，接诊医生需负起首诊医生的全部责任。l 4、因病人找不到首诊医生而求助其它医生时，该接诊医生需主动联系首诊医生，并引导病人回首诊医生处就诊，如首诊医生不在岗时，接诊医生需负首诊医生全部责任，不得以任何理由推诿
2、病人。分诊台分配的病人，首诊医生不在岗时，病人到同科其他医生那就诊，接诊医生应负首诊责任，不得推诿病人。l5、急诊病人病情稳定后，到平诊科室就诊，接诊医生应负首诊责任。 （二）首诊医生的责任1、首诊医生应按“谁首诊，谁负责”不得以任何理由推诿、延误诊疗，接诊后详细询问病史及体格检查，做好各种诊疗记录，必要的辅助检查，合理施治。辅助检查期问首诊医生需做好病人复诊安排，短期离岗或下班需告知病人并安排好接诊医生；不允许病人取得检验、检查结果后找不到首诊医生现象。完成第一次诊治过程，病人需复诊首诊医生应继续负责。2、首诊医生本着专科专治原则，经检查后判断患者病情属他科疾患，应做好门诊病历记录，初步诊断
3、意见，拟定转诊科室，并向病人解释清楚，主动引导至他科就诊，确认有他科医生接诊后解除首诊责任。3、接诊医生发现首诊转交错误，不能直接介绍到他科，而需以会诊形式联系相关科室协助诊疗。4、对危重症患者，首诊医生必须实施必要的急救措施，依绿色通道的有关规定，亲自护送至有抢救条件的科室，确保转送过程病人安全，做好交接班工作。l 5、对危重病人需做特殊检查，需亲自护送确保检查其间病人安全。病人需留观或住院时协助办理相关手续并做好交接班工作。l 6、对疑似传染病例，应做好预检分诊工作，合理分流，严格执行规范，医学观察制度，病人转运和诊疗过程中做好个人防护，防止院内交叉感染。并做好疫情报告工作。l 7、因本院
4、确无治疗条件，需转院治疗的患者，或是病人主动要求转院的，需报上级医师会诊，并报医务股备案，首诊医生必须写好病历，进行必要的医疗处置，和病情交代，途中风险告知，并将知情书妥善保管。二、医疗请示报告制度 （一）需请示报告的范围: 1、公共卫生突发事件和重大疫情： 年度内出现的鼠疫和肺炭疽首发病例；连续出现2例以上的鼠疫和 肺炭疽疫情；霍乱的暴发疫情； 乙类传染病发生暴发流行或丙类传染病发生大流行时的疫情；乙 类或丙类传染病发生多例集中死亡； 新出现传染病的暴发疫情，如肠出血性大肠杆菌O157：H7感染性 腹泻等新发传染病引起的暴发疫情； 集中出现爱滋病感染者、病人或死亡病例。发生确认与预防接种 直
5、接相关的群体性癔病等重大事件； 不明原因疾病造成发病较多、死亡多例、影响较大的疫情或需要 多部门参与控制的重大疫情； 发生群体性食物中毒以及发生在学校、地区性重要会议或活动期 间的食物中毒，急性职业中毒事件等。2、遇有大批意外伤害急救、严重工伤、重大交通事故以及其他特殊 情况需要动员全院力量抢救伤病员的情况。 3、发生可疑的医疗事故或可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生 医疗事故争议事件等情况。 4、凡重大手术、重要脏器切除（如眼球摘除等）、截肢以及首次开 展的新项目、新疗法、新技术等。 5、紧急手术而病员无法签署知情同意书，其近亲属或法定代理人或 单位负责人不在场的情况。 6、损坏或丢失贵重
6、器材、贵重药物或成批药品或物品变质等情况。 7、收治涉及法律或政治问题以及病员有伤人、自杀以及有自杀迹象 。 8、科室主任、副主任外出参观、学习。 9、科室工作人员因病住院及休假3天以上（含3天）。 10、接收院外人员来院参观、进修、会诊、学习、讲座等。 11、增补或修改医疗工作程序、技术操作常规。 12、全国劳动模范、国内外知名人士或外宾住院或进行重要手术，特 殊检查和会诊。（二）请示报告的程序 1、公共卫生突发事件和重大疫情报告程序： 市卫生局医政中医科当班医师（或值班医师）科主任医务股主管院长院长 防保科市疾控中心、市卫监所卫生局防保 科 镇政府 2、除公共卫生突发事件和重大疫情外其它按
7、以下 程序报告： 当班医师（或值班医师）科主任医务股及相关职能科 室主管院长院长。三、查房制度 病房实行科主任（含主任、副主任医师）、主治医 师、住院医师三级查房制度。 教学查房：每周一次。 主任医师查房：每周一次。 主治医师查房：每周不少于三次。 住院医师查房：每日不少2次。（一）、查房参加人员 1、主任查房：主治医师、住院医师、进修医师、实 习医师、护士长、管床护士参加。 2、主治医师查房：住院医师、进修医师、实习医师 、管床护士参加。 3、住院医师查房：由进修医师、实习医师、管床护 士参加。（二）、查房要求 科主任： 1、住院医师和主治医师对新收的病人应报告病情及 治疗情况。 2、主任对
8、新收的病人的诊断和治疗方案应作出肯定 性指导。 3、主治医师和住院医师应准确作好记录，并落实、 实施。 4、危重病人应重点查房、住院医师应随时观察病情 变化、及时处理。主治医师指导抢救，必要时报告 上级医师共同诊治。 主任查房： 决定疑难、危重病人的诊断、治疗和护理 等级。 科主任决定重大手术及复杂的特殊检查。 检查病历书写、护理工作质量。 检查医嘱执行及落实情况。 科主任决定新技术的实施。 科主任决定出院，提出转院意见。 检查病员饮食、卫生情况，了解思想动态 ，征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。 进行临床教学、讲评医疗护理工作的优缺点 。 主治医师查房： 对分管的病人进行全面检查、核对住
9、院医师 采集的病史及发现的阳性体征。 检查与讲评病历书写的质量。 检查诊断、治疗、医嘱执行情况。 补充修改和纠正住院医师的诊断、治疗及手 术方案。 提出病人出院、会诊等意见。 提出手术及比较复杂的检查处置方案。 结合典型病例，进行临床教学查房。 住院医师查房： 观察病人病情变化、治疗效果。根据病情进 一步作必要的或全面的体检。 对新入院病人进行全面系统的检查。 分析各种化验、辅助检查的结果，及时补充 修改诊断和治疗方案。 查阅病历、检查医嘱执行情况以及实施上级 医师指导意见。 指导实习医师、进修医师进行临床实习。四、会诊制度 一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。应邀会诊科 室应派出住院总医师或主
10、治职称以上人员赴邀会 二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意， 填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并 写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检 查。 三、急诊会诊：被邀请的人员，必须10分钟内到达 会诊现场。 四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主 任召集有关医务人员参加。 五、院内大会诊：病人在门诊或住院出下列情况者可 申请院内大会诊（1）病人因同一症状或体征到我院门 诊诊治3次仍未诊断明确或治疗效果欠佳者；（2）门 诊或病房病人发热1周以上经常规检查仍未明确诊断者 ；（3）住院2周病例仍未明确诊断或治疗效果欠佳者 ；（4）危重病人经评估可能出现死亡者；由科主任提 出
11、，科室准备各种资料，经医务科同意，并确定会诊 时间，医务科提前通知有关人员参加。一般由申请科 室主任主持，医务科要有人参加 六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科 主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定 会诊时间。应邀医院应指派有关人员前往会诊。会诊 由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到 院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书 面会诊。 。 七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详 细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊 中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。 八、院外赴邀会诊制度 1、赴邀会诊者均需经医务股同
12、意，一般派主任或副 主任医师前往会诊。 2、赴邀会诊人员应不辞辛苦，谦虚谨慎、认真负责 ，对不便在当地诊治，本院又有能力诊治者，且病 人在可以运送时可转入本院诊治。 3、赴邀会诊者返院后，应将会诊情况向医务股报告 。五、危重病人抢救制度 组织：1、一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作 。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持 抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊 病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业 务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢 救工作者的医嘱，并严密观察病
13、情变化，随时将医嘱执行情况 和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并 与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。科室共同进行抢 救工作。 注意事项：、 1、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作， 各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 2、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对 病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二 人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒 、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 3、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及
14、预后，以期取得家属或单位的配合。 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 4、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满 足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总 务科应保证水、电、气等供应。六、病历讨论制度 （一）死亡病例讨论制度 1、凡在我院抢救治疗无效而死亡的病例应当在死亡后一周组 织讨论。 2、讨论会由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，参加人员为科室医生及护士长。 3、讨论目的：对死亡病例的诊断、治疗原则进行分析、讨论 ，吸取经验教训。 4、记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名，专业技 术职务、讨论意见等
15、 （二）疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例，科内应及时组织讨论，以尽快解决诊断， 治疗等问题。 2、讨论前住院医师应做好充分准备工作，备好各种资料。 3、讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，有关人 员参加。经治医师报告病史及治疗经过。与会人员充分发表意 见，科主任做小结，经治医师负责记录，并附入病历中。 4、对于特殊的疑难病例或涉及他科（或多科）的病例讨论， 应及时向医务股报告，必要时组织全院病例讨论或派人参加。 （三）术前病例讨论制度 1、凡新开展的手术，重大、疑难的手术，必须进行术前讨论 ，讨论会在术前12天进行。如病情紧急，术前来不及正式讨 论，上级医师之间也应作简短商讨。 2、讨论会的目的，使参加手术人员明确手术目的、手术方式 、麻醉种类、可能遇到的问题、解决方法、注意事项及术前准 备内容。 3、会议由科主任或副（正）主任医师主持、手术医师、麻醉 医师、临床医师和手术室护士长、有关护士参加。对手术指征 、术式、所用药品、器械及麻醉等问题进行讨
