18 听神经病的诊断 301医院 翟所强

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1、 翟所强翟所强解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科研究所解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科研究所听神经病的诊断听神经病的诊断n早在Starr将上述这组症侯群命名为”听神经病”并发表 这篇文章前,曾称之为”听同步不良(auditory dyssynchrony)”.n1980年,Worthington等就报道了4例患者,他们都有可 测得纯音听阈,但引不出脑干反应. nKraus等最早注意到这类患者的言语识别率不成比例地 低于纯音听阈,而耳蜗微音电位和诱发性耳声发射多正 常.n1992年,顾瑞报道了16例不能用耳蜗病变解释的以低频 减退为主的感音神经性聋的病例,提出”中枢性低频感 音神经性听力减退”的概念. n

2、1993年,Berlin也在2例患者中发现诱发性耳声发射对側 抑制消失,并提出了一个”I型传入神经元病”的概念.n1998年,Doyle等报道了8例听神经病的患儿.n2000年,Sheykholeslami称耳蜗神经病. 简史nStarr等称之为听神经病(auditory neuropathy,AN)的症候群是由于第VIII颅 神经的耳蜗支受损引起的一组临床表现特 殊的感音神经性聋. 这组症候群其临床特 征主要有n病史 双耳听力下降,缓慢进行,病程一般数 年,青少年或婴幼儿开始发病,可伴有耳鸣, 少数以耳鸣为主,最大特点有辩音不清,尤 其在嘈杂的环境中.一般无眩晕,亦无噪声 接触史和耳毒性药物

3、史,少数有家族史 病史n2,临床听力学特征n 听力损失程度不同,多为轻度到重度,少数 为极重度,纯音听力图大多为低频下降型 的感音神经性听力损失图,表现为上升型, 有的为平坦型或鞍型,少数为高频听力下 降型.言语识别率明显下降,与纯音听力图 不成比例,声导抗一般为”A”型声导抗图,镫 骨肌声反射引不出.ABR引不出或异常,耳 蜗微音电位(CM)和耳声发射(OAE)正常或 加大,耳声发射对側抑制消失.临床听力学特征命 名n对上述报道的病例来看,这一组听到声 音,但言语识别率差,纯音听阈以低频听 力损失为主,耳声发射多正常,耳声发射 对側抑制消失, ABR异常,桥小脑角影 像学检查多未见异常的感音

4、性听力减 退.这组症侯群至少有几种命名:听神经 病,听神经同步不良疾病,中枢性低频感 音神经性听力减退,听觉I型神经元病, 耳蜗神经病(cochlear neuropathy),前 庭神经病(vestibular neuropathy)等 听神经病n命名为听神经病的依据是发病时有末梢 神经病,以低频的纯音听阈轻到中度升高, 耳声发射正常,镫骨肌反射异常,ABR缺失 或严重改变,推测是听神经功能障碍. 中枢性低频感音 神经性听力减退 n命名为中枢性低频感音神经性听力减退 的依据是言语识别率显著减退,镫骨肌反 射引不出或反射衰减阳性,耳蜗电图可见 增大的-SP,AP消失或不明显,重要的是 ABRI

5、II-V波引不出,或不能重复,这些都表 现在中枢有病变. I型神经元病 n命名为I型神经元病的依据是I型神经元是主 要的传入神经元,有髓鞘并与内毛细胞形成 突触联系.当此神经元病变时,可出现双側进 行性听力损失,并呈现以低频为主的上升性 听力图,有严重的言语听力障碍,而且言语测 听和ABR改变比纯音听阈改变要严重 的多,耳声发射多正常 不被对側抑制 听神经同步不良疾病 n命名为听神经同步不良疾病依据为听神 经神经冲动的同步发放不良,而导致ABR 改变,而耳声发射正常这一组症状 耳蜗神经病 n命名为耳蜗神经病的看法是对不伴眩晕 的病人,也就是说第VIII颅神经前庭之功 能未受影响的病例可称为耳蜗

6、神经病. 前庭神经病 n命名为前庭神经病的认为有些听神经 病病人在发病时伴有头晕及走路不稳, 眼震电图检查有半规管功能减退或麻 痹,可能累及位听神经的前庭支与其支 配的结构 n这些有关听神经命名的依据或见解,最基本是将EOAE正 常,而ABR异常等一组症侯群定义为第VIII颅神经听支的 神经病,认为是一些不同病因引起的听觉通路外周部分 的神经冲动发放不同步而出现的听功能障碍. n其病因和病变部位都是尚待解决的难题,特别是病变范 围究竟是只限于第VIII颅神经听支,还是也包括内毛细胞 或脑干听觉通路病变,听神经病的表现具有明显的个体 差异,而这种差异的产生是由于病变不同,还是由于同一 病变而程度

7、不同所致尚无法确定.这种病究竟是一个独 立的疾病,还是一组症状的统称,应是一组综合征而不是 一个病名等等.n因此,在疾病命名上首先应有明确统一的认识,在发病部 位和临床听力学特点及病因方面需做深入研究,这对临 床疾病的正确诊断和有效治疗将有实际意义.争议听神经病病因和病理机制 n听神经病的病因尚未确定。n迄今国内外学者报道的相关病因已有多 种。对其发病机制也进行了有关研究， 但是缺乏系统研究，尚无统一的认识。n在众多的致病因素中，为什么会出现共 同相似的听力学特征，这些致病因素之 间是否存在共同致病因子，关键性的致 病因子是什么，说到底其确切的致病机 制需进一步探索研究。听神经病病因和病理机制

8、n听神经病较确切说只能算一个功能性 诊断,其病因和发病机理并无系统研究 和实质性进展,更无统一认识.n学者们各自从不同角度推测有一下几 种可能:高胆红素血症和核黄疸;神经脱髓鞘;自身免疫;基因突变;感染和中毒 高胆红素血症n高胆红素血症可以使患儿ABR阈值升 高和I-V波潜伏期延长,可是它不仅影响 外周亦可影响中枢系统和身体其它部 位,胆红素是否损伤听神经纤维或别的 机制目前并不清楚 听神经的脱髓鞘n听神经的脱髓鞘可使ABR异常,一般认 为神经传导速度与髓鞘关系密切,而波 幅更多代表着轴索损伤.但是为什么有 不同的ABR表现,国内新近研究检测28 例听神经病患者血清中的髓鞘碱蛋白 (myeli

9、n basic protein,MBP),结果无异 常改变,说明听神经病的病理改变无中 枢性神经系统脱髓鞘也无外周神经系 统的炎性脱髓鞘. 自身免疫反应n自身免疫反应可能参与听神经病的神 经损害过程,抗内耳抗体检测见主要是 IgM抗体,其次是IgG抗体,荧光抗体显 示的部位主要在耳蜗神经,内耳神经纤 维及螺旋神经节,但是在内耳血管内皮, 血管纹及毛细胞也有免疫荧光显示,提 示”听神经病”的自身免疫因素不仅神 经受累,耳蜗也受累 遗传性n有报道患有遗传性运动感觉神经病的 家系中,部分成员出现听神经病表现,提 示病变累及听神经,但这也表明听神经 病可能是一种全身性神经病变在听觉 系统的表现,而听神

10、经病并不是一个孤 立的病变.听神经病的基因研究n随着科学技术的进步和人类基因组学研究进展 ，今年来家族聚集性听神经病的发现和报道逐 渐增多，听神经病相关的致病基因座位和致病 基因被发现。n国内学者用基因定位克隆方法，对一个5代相传 的X- 连锁听神经病家系；OTOF及WFS1基因的 突变筛查及分子流行病学研究n对象是105名听力下降患者，其中明确诊断为听 神经病的散发患者31例，男女比例16:15。患者 最小年龄8岁，最大年龄42岁。同时对门诊对照 组43人，低频家系成员31人做为研究 研究方法n研究方法包括连锁分析基因定位法和 侯选基因突变筛查方法，引物设计应 用在线引物设计软件-Prime

11、r3,采取 PCR扩增，直接测序的方法进行OTOF 和WS1基因的突变监测。序列分析采 用DNAStar 软件 结果n首次将X-连锁遗传性听神经病定位在X染 色体上Xq23-27.3，并将其命名为AUNX1 基因座。在WFS1基因的突变检测中发现 两个新的突变位点：2766G/A杂合 866DN(天冬氨酸天冬酰氨)，2328A/G 杂合，AG 720IV（异亮氨酸結氨酸 ），为听神经病散发成员所特有。在 OTOF基因的突变检测中发现听神经病散 发患者有一个可以引起氨基酸改变的新的 突变位点:3447G/T错义突变(1075D/Y天 冬氨酸变成络氨酸)。 结果意义n这个突变与国外报道的听神经病相

12、关的OTOF 基因突变位点不同，是一种新的突变形式。但 是是否为中国听神经病患者的相关致病基因尚 不能得出此结论。n另外，对听神经病的临床资料分析、资源的收 集及遗传学、基因学检测研究，可使我们发现 与中国听神经病具有特异和相关的致病基因座 并建立与听神经病相关基因的检测手段，相关 基因学的检测是目前比较可行的方法。总之， 完善临床听神经病的分子诊断手段是一长期任 务。听神经病病变部位探讨n迄今为止，听神经病的病损部位或定位 仍意见不一，还要靠对相关部位进行组 织学检查，对耳蜗、听神经或脑干的病 理组织作活检，全面结合临床分析后再 做诊断 听神经病病变部位探讨n从科学角度讲,不管由何种原因引起

13、的听神经 病应当是指耳蜗与脑干之间的第VIII颅神经听 支的神经病,在解剖和组织学上内毛细胞和其 它部位病变都不应当归类于听神经病变.n还有学者认为听神经病的病损部位包括内毛细 胞,内毛细胞下传入突触,神经纤维,螺旋神经节, 第VIII颅神经及与上述部位相关的部分,并认为 首先应当考内毛细胞的损伤.他们的依据是 EOAE正常,ABR缺失或严重异常.动物缺氧模型 形态学观察到内毛细胞有空泡,静纤毛肿胀,外 毛细胞形态正常.谷氨酸耳蜗灌流CAP明显下降 ,而CM和DPOAE的幅度无改变,与谷氨酸对内毛 ,突触和传入纤维的兴奋性毒性有关 听神经病病变部位探讨n但是在人类还未见到有”只破坏内毛细胞不破

14、 坏外毛细胞的”病变报道,并且直至目前还没有 证据可以认定” 只破坏内毛细胞不破坏外毛细 胞的动物模型”,就是人类的听神经病的模型,” 听神经病”就是”内毛细胞病”.n如果听神经病是内毛细胞病,而不是”神经病变 ”,首先其命名就不应为”神经病(neuropathy)”, 其次也和Starr所定义的”第VIII颅神经耳蜗支 从出耳蜗到脑干的病变”不相符. 听神经病病变部位探讨n过去在研究内毛细胞和外毛细胞的关系时,特别 是判断内毛损伤时,有报道采用耳蜗鼓阶记录到 的总和电位(SP),用优势-SP出现与否来判断内 毛细胞是否受损.n当主要反映外毛细胞功能的+SP减少时,反映内 毛细胞的-SP变为优

15、势,即如果内毛细胞完好,- SP存在;如果内毛细胞损害,-SP消失.n进一步推论如果听神经病是内毛细胞病变,-SP 消失,外毛细胞功能正常(EOAE正常),那么- SP/AP的振幅比不应增大,应是减小或消失.然而 事实上听神经病的-SP/AP比值增大.因此,在听 神经病的-SP/AP比值增大可能表明其病变不在 内毛细胞. 听神经病临床听力学特点n听神经病单独发病主要表现为双耳缓慢渐 进性听力下降，n起病隐匿，辩不清说话声，尤其在嘈杂的 环境中。n青少年多见，起病多始于幼儿。少数也可 见于婴幼儿，有出生后1个月就已发病的报 道。一般无性别差异，但有报道以女性多 发。n国内报道患者大多来自农村或偏

16、僻山区。 部分患者可伴有耳鸣、头晕等症状 听神经病临床听力学特点n听神经病的诊断主要依靠具有特征的 听力学表现。n听力学及电生理学测试主要包括：n纯音听阈测试，声导抗测试，言语测 听，ABR,CM,EOAE包括畸变产物耳声 发射(DPOAE),顺态声诱发耳声发射 (TEOAE)以及EOAE对側声抑制等 纯音测听 ABR DPOAE DPOAE+WN ECochG听神经病临床听力学特点n听神经病临床听力学的突出特点表现为 言语分辨率的下降比纯音听力下降更明 显,而言语分辨主要是听觉中枢的功能,因 此,严格讲听觉中枢功能障碍并不属于听 神经病的范畴n有学者认为耳蜗是否具有更为复杂的言 语编码功能.一般耳蜗病变都会有内外毛 细胞的损伤,但是,耳蜗病变有内毛细胞损 伤时的言语听力是和听神经病的言语听 力的表现不同的 听神经病临床听力学特点n听神经病在言语听力方面的改变很难说和内毛 细胞有直接关系.从耳蜗病变有内毛细胞损伤 时的言语听力情况来看,从言语感知机理,以及 现在有关言语感知的各