急性中毒与血液净化治疗

《急性中毒与血液净化治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性中毒与血液净化治疗（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、佛山市 THE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHAN 中山大学 AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY急性中毒与血液净化治疗急性中毒概念Ø急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过 中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理 变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化 急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚 至危及患者生命。Ø中毒在我国死因调查中位居第五位，占总病死 率的10.7%；农药中毒占急性中毒死亡的 40.44%，主要是有机磷农药和百草枯。急性中毒种类Ø 药物中毒阿片

2、类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托品 、瘦肉精 Ø 农药中毒有机磷、百草枯、杀鼠剂 Ø 有害气体中毒氨、氰化物、CO、H2S Ø 有机溶剂中毒苯、汽油、CS2、甲醇 Ø 金属中毒铅、汞、锰、砷、铊 Ø 强酸强碱中毒硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾 Ø 酒精中毒 Ø 动植物中毒毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌 头碱、亚硝酸盐急诊中毒诊断Ø 毒物接触史Ø 中毒的临床表现与体征Ø 实验室检查Ø 诊断分类 u临床诊断 u临床确诊 u疑似诊断急诊中毒诊断Ø 出现以下情况需考虑急性中毒可能

3、u不明原因的恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、 呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停； u不明原因的多部位出血； u难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者 突然出现意识障碍； u相同地域内同一时段内突现类似临床表现的多例患者； u不明原因的代谢性酸中毒； u发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解 释； u原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经 麻痹； u原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊 改变（颜色、气味）。急性中毒救治原则123456迅速脱离 中毒环境 并清除未 被吸收的 毒物迅速判断 患者的生 命体征， 及时处理 威胁生命 的情况促进

4、吸 收入血 毒物清 除特异性解 毒药物的 应用对症治疗 与并发症 处理器官功能 支持与重 症管理急性中毒治疗Ø脱离染毒环境，现场急救 u判断生命体征，心搏骤停者心肺复苏 l特异性解毒药物应用 l超长心肺复苏（半小时以上） u呼吸道梗阻者，清理开放气道，必要时建立人工气道 u呼吸道染毒：将患者转移至通风处，吸入新鲜空气或 氧气 u皮肤染毒：脱去污染衣物，清水清洗，可用中和剂， 避免热水 u眼睛染毒：温水冲洗15min以上，反复冲洗，眨眼动作急性中毒治疗Ø清除未吸收毒物 u催吐 u洗胃 u吸附剂（活性炭、牛奶、鸡蛋清） u导泄（甘露醇、山梨醇、硫酸镁、和爽） u全肠灌洗（和爽）

5、 u灌肠急性中毒治疗 Ø促进已吸收毒物排泄 u强化利尿 u改变尿液酸碱度 u血液净化 u氧疗（高压氧） Ø应用特异性解毒剂 u阿托品、长托宁、胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫 酸钠、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、 氟马西尼、乙醇、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、依 地酸钙钠、奥曲肽、青霉胺、去铁敏、抗蛇毒血清、 鱼精蛋白、肉毒抗毒血清、去铁胺、甲吡唑、乙酰半 胱氨酸、脂肪乳、维生素B6、胰高血糖素、地高辛抗 体、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠急性中毒治疗2008年卫生部办公厅发布的卫生应急队伍装备 参考目录（试行）文件相关解毒药储备指南急性中毒治疗Ø对症治疗与并发症处理

6、 u中毒性脑病 u低血压与休克 u吸入性肺炎 u中毒性肺损伤 u中毒性肝损伤 u中毒性肾损伤 u中毒性心肌损伤与心律失常 u水、电解质与酸碱失衡 u弥散性血管内凝血 u全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征血液净化治疗Ø定义：把患者血液引出体外并通过血液净化 装置，除去其中的致病物质（毒素）和过多 体液，达到净化血液治疗疾病的目的。血液净化方式Ø血液净化方式 u血液透析（hemodialysis，HD） u血液滤过（hemofiltration,HF) u血液透析滤过（HDF） u血液灌流（hemoperfusion,HP） u血浆置换（plasma exchange,P

7、E） uCRRT（包括CVVH、SCUF、CVVHD、 CVVHDF、CHFD、CPFA、HVHF、PHVHF）血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗Ø血液净化标准操作规程（2010年，卫生部病学分会）ØICU中血液净化的应用指南（2011Ø血液净化急诊临床应用专家共识（2017年，血 液净化急诊临床应用专家共识组）血液净化原理Ø弥散ü 分子大小 ü 膜的面积 ü 膜孔通透性 ü 膜两侧物质浓度差 ü 用于小分子物质清除血液净化原理Ø对流ü 溶质大小 ü 膜的特点、面积、膜孔

8、通透性（膜筛选系数） ü 血流量（超滤量） ü 跨膜压 ü 用于中分子物质清除压压力血液净化原理Ø吸附ü 通过正负电荷或范德华力与半透膜发生吸附ü 溶质分子与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关ü 用于中大分子物质清除l 可透析物质质l 可滤过滤过 物质质l 不被透析滤过滤过 l 可被吸附l 游离的小分 子，水溶性 溶质，分子 质量多<300l 中分子物质l 蛋白质结合化合物l 化学修饰的蛋白质l 500 l 5000l 50000l 第一空间：弥散l 第三空间：吸附血液净化适用范围l 第二空间：对流血液净化方式血液透析（

9、HD）弥 散Ø 溶质从高浓度区弥散，水分子 渗透作用Ø 清除小分子、水溶性、蛋白结 合率低的物质，分子量小于 500D,能同时调节水电解质平衡Ø 用于急慢性肾功能衰竭，水潴 留急性肺水肿，甲醇、乙二醇 、锂盐中毒，氯酸盐、重铬酸 盐引起的急性肾衰竭，尿素氮 、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双 氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼 酸和硼酸盐、溴化物等血液净化方式血液滤过（HF）对 流Ø 模仿肾小球滤过和肾小管的重吸 收功能，以对流方式滤过血液中 水分和溶质Ø 清除分子量小于30KD-50KD的中分 子物质Ø 需补充置换液，对血流动力学影 响小

10、16; 多用于常规透析易发生低血压的 急慢性肾衰患者、顽固性高血压 、严重的继发性甲旁亢、尿毒症 神经病变、心血管功能不稳定、 多脏器衰竭等病情危重患者对 流血液滤过血液净化方式连续肾脏替代治疗（CRRT）弥散、对流Ø 连续、缓慢清除水分和中小分子 物质Ø 对血流动力学影响小，溶质清除 率高，加快肾衰竭恢复，生物相 容性好，可清除炎症介质，调节 机体免疫，改善组织氧代谢，提 供充足营养，保持水电解质平衡 Ø 多用于重症AKI、脓毒症、MODS 、ARDS、重症胰腺炎、严重创伤 、乳酸酸中毒、心肺体外循环手 术、严重水电解质代谢紊乱等血液净化方式血浆置换（PE）&#

11、216; 通过血浆分离器分离血浆和细 胞成份，去除致病血浆及血浆 中致病因子，将细胞成份、净 化后血浆、补充的置换液输回 体内 Ø 主要清除大分子物质，无论水 溶脂溶、蛋白质是否结合 Ø 技术复杂，费用昂贵，潜在感 染等风险 Ø 多用于风湿免疫性疾病、免疫 性神经系统疾病、重症肝炎、 肝衰竭、血液系统疾病、免疫 性肾脏疾病、器官移植排斥等血液净化方式血液灌流（HP）吸 附Ø 通过灌流器中吸附剂吸附清除毒 物、药物、机体代谢产物Ø 适用中大分子脂溶性毒物、环状 小分子、与血浆蛋白结合率高的 物质、疏水亲脂基团，可与多种 操作模式联合应用Ø

12、; 多用于急性药物或毒物中毒，暴 发性肝衰竭导致的肝性脑病、高 胆红素血症，银屑病或其它自身 免疫性疾病血液净化方式及原理Ø弥散（血液透析）：浓度梯度清除小分子物质Ø对流（血液滤过）：渗透压清除中分子物质Ø吸附（血液灌流）：膜吸附功能清除大分子物质Ø置换（血浆置换）：置换清除大中分子物质血液净化救治中毒机制清除毒物、炎性 介质维持及替代 重脏器功能维持内环境平 衡血液净化血液净化治疗Ø血液净化适应症 u毒（药） 物或其代谢产物能被血液净化排出体外； u中毒剂量大，血药浓度达到超过致死量，毒（药）物 毒性强； u摄入未知成分和数量的药物或毒物，病

13、情迅速进展， 危及生命； u中毒后合并内环境紊乱、急性肾功能障碍、多个器官 功能不全或衰竭，病情进展恶化出现意识障碍、呼吸 抑制、低血压、低体温等； u毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损 伤，毒（药）物血液净化清除率高于其内源性清除血液净化治疗Ø以下情况不建议血液净化 u作用迅速的气体类毒物 u机体自身毒物清除率高于血液净化清除率者 u毒物造成的损害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期 u毒物本身毒性作用不大 Ø血液净化相对禁忌症 u严重心功能不全者 u严重贫血或出血者，血小板减少（低于3050×109/L） u高血压患者收缩压220mmHg u血管活性药难

14、以纠正的严重休克血液净化治疗Ø血液净化时机 u药物或毒物中毒后4-6hr内行血液净化治疗，12hr后 进行疗效较差；毒物剂量大、中毒症状明显者，经 洗胃等常规处理后立即行血液净化治疗；百草枯中 毒尽可能在2-4hr内开展血液灌流治疗血液灌流可清除毒物血液净化治疗Ø国际中毒血液净化（EXTRIP）工作小组推荐:u锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比 妥类（长效）、甲醇等中毒适合血液净化;u苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血 液净化；u地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。TOXIN GUIDELINES 1. Extracorporeal Treatme

15、nt in Phenytoin Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1523-6838). 2. Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup. (1530-0293). 3. Extracorporeal Treatment for

16、Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1555-905X). 4. Extracorporeal treatment for thallium poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1555- 905X). 5. Extracorporeal treatment for theophylline poisoning: systematic review and recommendations

17、from the EXTRIP workgroup. (1556-9519). 6. Extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519). 7. Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519). 8. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. (1097-6760). 9. Extracorporeal treatment for barbiturat