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1、重症急性胰腺炎的治疗新模式器官功能维护为中心的治疗模式南京军区南京总医院 全军普通外科研究所SICU 李维勤 黎介寿重症急性胰腺炎治疗 历史演变背景l 1889年，Fitz最系统地描述了SAP，通过对53 例病人的总结他认为：“在该病的早期进行手术 十分有害” l 14年后他毅然推翻了过去的观点，并提出：“正 像大多数腹部手术能缓解急性症状一样，早期 手术治疗对SAP病人更有益” l 1925年，Moynihan正式提出了小网膜囊内清创 和腹腔引流的经典手术方式 l 然而，随着不断的临床实践，死亡率并没有因 积极的早期手术而下降，甚至反而升高非手术治疗手术治疗l 1938年德国外科大会上，以N
2、ordmann的总结报告为代表，开始了走向全面保守治疗l 在随后30年间，发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭l 认识到“坏死组织溶解吸收是造成休克、肺和其他脏器致命性损害的重要原因，清除坏死组织 是治疗休克的一个重要组成部分”非手术治疗手术治疗l在20世纪60年代至80年代l外科手术在SAP中的作用得到重新确立，手术治疗变得积极l手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除，甚至全胰切除l死亡率由以往的80-90%降至40-50%非手术治疗手术治疗l 20世纪90年代后l ICU技术的进步，休克和早期器官功能障碍不再是SAP死亡的主要原因，感染成为死亡的主要原因l 非手术疗效改善
3、，非手术治疗再度成为主要手段l 国内都基于这一治疗观念制定了新的治疗规范，明确规定了手术适应症和手术时机l 总体死亡率下降到了20-30%，取得很大的成绩非手术治疗手术治疗国际胰腺病学联合会关 于急性胰腺炎外科处 理的指导建议Pancreatology 2002;2:565-573急性胰腺炎的诊治指南 （国际胃肠病学会） J Gastroenterol Hepatol 2002,17:s15-39急性重症胰腺炎诊治草案 中华外科学会胰腺外科学组中国 实用外科杂志2001.9重症急性胰腺炎病人的管理指南 Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536趋于一致共识
4、 早期在ICU内监测治疗 无菌性坏死尽量采用非手术治疗 尽量避免早期手术 坏死合并感染时才考虑手术存在的问题n 传统的以单一专业为基础的病人治疗模式很难适应重症胰腺炎的治疗和技术的发展，治疗往往不够整体系统，对局部并发症与全身状况之间、多个脏器之间往往难以统筹兼顾，顾此失彼n 治疗观念仍然徘徊在手术和非手术之间，难以把握手术指征和最佳手术时机南京军区总医院全军普通外科研究所 率先确立了以器官功 能维护为中心的SAP治疗理念 成立以外科ICU为基础的多专业治疗小组 在此治疗理念的指导 下，制定了综合治疗 方案 指导思想p在治疗过程中始终密切监测和维护病人的生命 体征和器官功能，采取更积极的器官功
5、能支持p优先非手术治疗和微创治疗，当非手术治疗不 足以维持生命体征和器官功能稳定时，果断采 用手术治疗p在出现腹腔高压、胰周感染等严重影响生命体 征和器官功能的并发症出现时，及时手术干预 治疗模式p成立了由SICU、外科、内镜和影像等多专业医师组成的专业治疗小组 p以SICU为基础，确保病人的生命体征和器官功能始终密切的监测和维护临床资料 1997年1月到2005年4月间503例SAP 男310例，女193例 年龄1294岁 APACHEII评分11.313.84。 首诊入院357例，146例转入（在病后5140天 ） 所有病例均符合胰腺外科学组的 SAP诊断标准15年间重症急性胰腺炎例数增加
6、 死亡率逐年下降例数时间（年份）全身并发症 115例合并MODS 440例合并急性肺损伤 161例合并ARDS， 153例合并休克 48例合并胰性脑病 54例合并急性肾功能衰竭 117例合并脓毒症 4例合并腹腔间隔综合症 21例合并肝功能衰竭 42例合并上消化道出血 38例病人合并凝血功能障碍 。 局部并发症 124例病人因各种局部并发症在发病后10140 天后由外院转入 胰周坏死合并感染142例； 132例出现假性囊肿； 合并胰瘘81例 16例十二指肠瘘；小肠瘘8例；结肠瘘22例； 同时十二指肠瘘和结肠瘘的8例；3例同时十二 指肠瘘、结肠瘘、胰瘘、胆瘘和胃瘘 31例合并腹腔大出血。 结果全组
7、503例病人 p473例(94.0)治愈出院，21例(4.2)死 亡 p非手术治疗病人388例的治愈率95.9， 死亡率2.6， p手术病人115例，治愈率87.8，死亡率 9.6。 表1、两个阶阶段的治疗结疗结 果对对比 年份1988-1996年(9年)1997-2005年（9年 ）例数54503治愈（率%）37(68.5)473(94.0)好转（率%）4(7.4)7(1.4)未治（率%）2(3.7)2(0.4)死亡（率%）11(20.4)21(4.2)手术病人死亡率 （%）11/46(24.0)11/115(9.6)表3本组组病人中非手术术治疗疗与手术术治疗疗病人的结结果对对比治疗方法非手
8、术治疗手术治疗例数（比例%）388（77.1）115（22.9）治愈（率%）372(95.9)101(87.8) 好转（率%）4(1.0)3(2.6) 未治（率%）2(0.5)0(0) 死亡（率%）10(2.6)11(9.6) 503例病人中115例（22.9）因胰周坏死 感染行胰周坏死组织清除引流术， 死亡11例(9.6%) 1次手术成功 87例（75.7%） 2次手术12例（10.4%） 3次手术6例(5.2%) 4次手术1例(0.87%) 5次2例(1.7%) 本组共21例死亡 9例病人死于严重感染所致的多脏器功能 衰竭，（其中4例霉菌感染）； 5例死于腹腔内大出血； 4例死于感染性休克
9、， 1例因其并存症原发性心肌病死于心衰 1例因合并脑干梗塞死亡 1例因合并急性心急梗死死亡 死亡病例分析讨 论 重症急性胰腺炎 是涉及全身多系 统多器官的危重 病 传统的以单一学 科为基础的病人 管理模式很难适 应重症胰腺炎的 治疗和技术的发 展 难以把握手术指 征和最佳手术时 机一、治疗理念和治疗模式的创新我们的治疗方案比以往所 有“指南”更注重器官功能的 维护我们以多专业小组，保证 了病人得到系统和最优化的 治疗 我们以SICU为基础，确保 生命体征和器官功能得到密 切监测和维护 重症急性胰腺炎病人的管理Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536问题一
10、 什么时候胰腺炎病人需要在ICU或过 渡病房监护？ 建议一：建议按照常规的ICU入住标准。另外， 对于老年、肥胖、需要持续容量复苏和有实质 胰腺坏死等病人，这些病人病情迅速恶化的风 险高，必须考虑在过渡病房或ICU监护（level5 ，D级） 建议二：建议危重的胰腺炎病人由ICU专家领导 的多专业小组来治疗，小组人员含：均有内镜 、ERCP技能的内科医师、外科医师和介入放射 医师组成。（level3a，B级）建议三、 不管胰腺炎病人在什么病房治疗，都需严密观 察病情。 通常都需要早期、积极的液体复苏，不充足 的液体复苏和全身及局部并发症往往导致早期 器官功能障碍 临床监测要容量的评价（物理检查
11、、尿量和酸 碱情况）、肺功能（如低氧血症） 疾病特异评分和病情严重度评分，有助于判断 出现并发症风险的高低，但不能替代连续的临 床评估（level5，D级）二、重症急性胰腺炎早期 更积极的器官功能支持措施n更积极的液体复苏目标 中心静脉压（CVP）812mmHg； 平均动脉压65mmHg； 尿量0.5ml*kg-1*h-1； 中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO2） 0.70 如果出现严重威胁生命的低血压，在积极液体 复苏的同时，早期开始应用升压药 一般的低血压先积极液体复苏，而平均动脉压 仍然低于60mmHg才用升压药 升压药首选去甲肾上腺素。n 氧疗和机械通气指征 所有病人入院后，均 在
12、血气检查后，进行 氧疗 呼吸次数35次/分; 并且氧分压60mmHg病 人，可以考虑机械通 气n机械通气的作用 改善氧供 减少呼吸肌肉做功 降低全身应激 降低全身氧耗n更积极的机械通气策略持续大流量血液滤过指征： 1SAP伴急性肾功能衰竭，或尿量 0.5ml/kg.hour 2SAP早期伴2个或2个以上器官功能障碍者 3SAP早期高热（39以上）、伴心动过速、呼 吸急促，经一般处理效果不明显者 4SAP伴严重水电解质紊乱 5SAP伴胰性脑病者或毒性症状明显者 6. SAP伴急性肺损伤或ARDS本组共84例病人行床旁持续大流量血液滤过n更积极的血液滤过三、更积极的营养支持 早期经空肠肠内营养 缓解病情效果良好 胆道梗阻病人避免了的早期手术 n急性胰腺炎早期放置鼻胆管引流四、更完善的非手术治疗措施nB超引导下腹腔穿刺引流nCT引导下胰周穿刺引流五、外科手术和引流的改进 更小的外科手术干预和更有效的引流 有限制的坏 死组织清除 结合术后胰 周和腹膜后 持续冲洗手术策略谢 谢
