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1、 尿路感染病人的护理Urinary tract infection主要内容v概述 v病因与发病机制 v临床表现 v实验室及其他检查 v诊断 v治疗要点 v护理诊断及措施 v预后概 述v尿路感染：由病原微生物直接侵袭尿路引起的尿路急 慢性炎症是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一 v男性少发，女：男8：1未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇7%，老年 10% 4南山医院肾内科*5南山医院肾内科*v根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 v根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故
2、临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。 6概 述v根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感。 v根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。 v根据病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。 7概 述尿路感染上 尿 路 感 染 （肾盂肾炎nephropyelitis）下 尿 路 感 染 （膀胱炎cystitis） 分类:概 述二.病因和发病机制 v病因致病菌 v发病机制-感染途径、机体防御能力、易 感因素v细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果 v任何细菌侵入尿路均可能引起尿路
3、感染病因细菌的吸附能力是重要的致病力致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起病因致病菌v 多见于致病菌常为一种，极少数为 两种以上细菌混合感染 v 厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂 性尿路感染肠肠道G杆菌大肠肠杆菌约约占70. 绿脓绿脓 杆菌尿路器械检查检查 后变变形杆菌、克雷白杆菌尿路结结石患者凝固酶阴性葡萄球菌（柠柠檬色和 白色葡萄球菌）性生活活跃妇跃妇 女。致病菌发病机制v 上行感染(逆行感染) 最常见正常寄生菌机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤细菌的毒力大 v 血行感染：较为少见，不及10%，比较多见于新生儿感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症） v 淋巴管感
4、染：更为少见通过淋巴管交通支 v 直接感染：十分罕见 外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏发病机制16南山医院肾内科*尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌 男性排尿时前列腺液有杀菌作用尿路粘膜可分泌IgG、IgA 尿液含高浓度尿素和有机酸，pH值低发病机制防御体系泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅尿路器械的使用尿道口周围或盆腔的炎性病灶机体抵抗能力下降女性尿道短而直发病机制易感因素由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内 尿液积聚 v肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质）， v致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍 。19 多多囊囊 肾肾20 马蹄肾马蹄肾是由于两肾的下端异常融合
5、而形成一个马蹄形的 大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。 二.临床表现 临床表现vv膀胱炎膀胱炎 vv急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 vv无症状性细菌尿无症状性细菌尿临床表现（一 ）v占尿路感染的60 v主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适，一 般无明显的全身感染症状 v尿检异常：常有白细胞尿，30%有血尿，偶有 肉眼血尿 v致病菌多为大肠杆菌，约为75。膀胱炎膀胱刺 激征病例1v一名年轻女性患者蜜月期间突发鲜红色肉眼血尿伴 尿频、排尿末疼痛就诊，心情相当紧张害怕，而通 过简单的尿常规检测尿白细胞红细胞满视野即可初 步确诊。 v患者起病急，但经过药物治疗2天后，病情恢复较快 ，肉眼血尿很快消
6、失。 v急性膀胱炎的致病菌常见为大肠杆菌，另外女性葡 萄球菌感染也多见。一部分膀胱炎患者多饮水后可 自愈。24临床表现（二 ）v 是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌 引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。急性肾盂肾炎（1）全身表现：起病急骤、畏寒、全身酸痛、乏力、高热、体温多在38以上。 （2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛下腹部不适，腰痛，肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。 （3）并发症急性肾盂肾炎临床表现（二）季 肋 点： 第十肋前端，相当于肾盂位置。上输尿管点： 脐水平线上腹直肌外缘。中输尿管点： 在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。肋 脊 点： 背部第12肋与脊柱的交角的顶
7、点。肋 腰 点： 第12肋与与腰肌外缘的交角顶点。查体常见压痛点尿路感染v肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排 出 v肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显，向健 侧弯腰时疼痛加重29 急性肾盂肾炎病理急性肾盂肾炎病理以肾盂和肾间质为主的急性化 脓性炎症，可单侧或双侧肾脏 受累表面表面：数目不一，大小不等， 分布不均，黄白色小化脓灶， 脓肿周围充血出血带，大彩肾 切面：肾盂、肾盏粘膜化脓 黄 色脓性条纹沿管道放射分布30 肾盂肾炎肾盂肾炎Normal 病例2v女性，怀孕6个月，“尿频、尿急、尿痛半 个月，高热、畏寒2天”。 半个前有症状，未治疗 入院前2天出现高热、畏寒2天，伴腰痛，血
8、常 规2万，尿常规：白细胞满视野、成团分布， 镜个血尿（这类病人还需血培养）基本可 确诊 经治疗三天后症状消失，体温正常，二周后出 院。32临床表现（二）慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。 一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现（夜尿增多、低比重尿）。 急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。 病情持续可发展为慢性肾衰。v影像学检查：有局 灶的肾皮质瘢痕， 伴有相应的肾盏变 形。肾盂静脉造影慢性肾盂肾炎临床表现（三 ）v有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。 v多见于老年人和孕妇，超过六十岁的
9、妇女可达10。 v菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可 长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性 菌尿。 v细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约 20%会发生急性肾盂肾炎。无症状性菌尿v女性，35岁。发现反复排尿混浊2个月 无自觉不适。 尿检查白细胞23/HP、可见大量细菌 尿培养肺炎克雷伯细菌 经治疗后体征消失，检查正常出院。36南山医院肾内科*病例3尿路 刺激征 腰痛 血尿 全身 症状 肋脊角 压压痛/叩痛实验实验 室 检查检查急性肾肾 盂肾肾炎 有 有 可有 有，也 可无 有血WBC ESR尿中 WBC 尿培养阳性， 血培养可阳性，肾浓肾浓 缩缩功能，可恢复 膀胱
10、炎 有 无30 无 无尿WBC，血培阴性 ，尿培养阳性 无症状 细细菌尿 无无无无 无仅仅有细细菌尿临床表现比较鉴 别实验室及其他检查一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）蛋白阴性或微量白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断 二、尿细菌学检查（定量）：1、标本采集：清洁中段尿培养2、真性菌尿：排除假阳性的前提下，105/ml；（可疑阳性：104105/ml；污染38)腰痛 、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎 。(2)膀胱冲洗后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂 肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓 杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾 炎的可能。（3）尿沉渣镜鉴有白细
11、胞管型，并排除间质性肾炎 、狼疮性肾炎等疾病，提示上尿路感染。诊断定位诊断上尿路感染鉴别诊断v肾结核 v尿道综合征l明显尿路刺激症状、血尿，结 核中毒症状，部分有肾外结核病 灶；l阳性皮肤试验(PPD)，尿液结核 杆菌培养阳性；l静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀 样组织缺损区；抗结核治疗有效 。逆行造影示左上中肾盏扩大积水，下 盏部分破坏，肾实质内部分钙化，左 输尿管上段亦有不规则破坏及扩张。膀胱容积小边缘不规则。 肾结核鉴别诊断出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无真性细菌尿，故 又称无菌性尿频排尿不适综合征。感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，由致病微生物引起 ，如衣原体、支原体感染等，是一种性病。
12、夫妇应同时给米 诺环素0.1g，一日2次，治疗2周。非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精神状 态、外阴部过敏有关，地西泮治疗有效。 鉴别诊断尿路综合征四、治疗要点 尿感治疗v一般治疗 v抗感染治疗l卧床休息l多饮水，勤排尿l发热者给予易消化、高 热量、富含维生素饮食l尿感反复发作者寻找病 因、去除诱因l颠茄 泌尿灵，缓解膀 胱刺激征l碱化尿液， 减轻刺激症 状，增加药物疗效一般治疗选药原则未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求 血尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。抗感染治疗抗感染治疗用药原则v原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素， 防止复
13、发。选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗 菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感，则药敏试 验。选用尿和肾内有高浓度的抗生素。联合用药问题。 根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男 性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均 阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。 见效：治疗后复查细菌尿阴转； 失败：治疗后仍持续有细菌尿或 在追踪期间内复发。疗效判断抗感染治疗治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、 在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次， 如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新 感染疗效判断抗感染治疗单剂疗法： 磺胺类
14、 顿服 or 氟喹酮类顿服 短程疗法： 磺胺类Bid X3d Or氟喹酮类Tid X3d 疗程结束 1周后 复查尿细菌定量培养 一月后复诊 初诊急性 膀胱炎抗感染治疗急性膀胱炎初诊用药 复诊处理 无尿路刺激症状，且 清洁中段尿细菌定量培养 阴性： 治愈，1月后复 诊。 无尿路刺激症状，而 清洁中段尿细菌定量培养 阳性：复发，且为肾盂肾 炎,予14天抗菌药物疗程 。 有尿路刺激症状，且 有细菌尿，白细胞尿，为 肾盂肾炎。予14天抗菌药 物疗程。 有尿路刺激症状，无 细菌尿，但有白细胞尿， 为感染性尿道综合症。 有尿路刺激症状，无 细菌尿，也无白细胞尿， 为非感染性尿道综合症。抗感染治疗抗感染治疗
15、 一般治疗 症状明显者卧床休息 ，多饮 水2000ml/d 药物治疗 严格说应按尿培养结果，2周 疗程 碱化尿液 提高药效，减少尿路刺激症状急性肾盂肾炎抗感染治疗抗感染治疗急性 肾盂肾炎 轻型 口服有效抗菌药物（磺胺类和氟喹酮类）14天疗程， 72小时显效，若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。 较严重有明显毒血症状者 青霉素类、头孢类imiv，药敏结果出来后选用 敏感药物注射至退热72小时后，改口服有效抗菌药物 ，疗程共2周。 抗感染治疗抗感染治疗无症状细菌尿非妊娠期不予治疗 妊娠期及学龄前儿童应予治疗男性尿路感染妊娠期尿路感染青霉素类、头孢类毒性小的抗菌药物： 阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素等。50岁以前，慢性细菌性前列腺炎。1218周疗程。 50岁以后，前列腺增生。2周疗程。抗感染治疗抗感染治疗特殊类型 尿路感染留置导尿管的尿路感染 若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗， 及时更换导尿管。 若无尿感症状，仅有无症状性细菌尿，暂 不宜治疗，直至拔除导尿管后再治疗之。 抗感染治疗抗感染治疗再发性尿路感染重新感染 另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染，占80% 。停药1月后发生。概 念尿感经过治疗后，细菌尿转阴，但 以后再次发生真性细菌尿。分 类复 发 原先致病菌再次引起的尿感。停药1月内发生。抗感染治疗抗感染治疗再发性尿路感染重新感染复 发长疗程低剂量抑菌疗法：
