肺癌癌痛的规范化治疗

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1、肺癌癌痛的规范化治疗肺癌癌痛的规范化治疗美国癌症协会将每年12月定为肺癌关注月主要内容主要内容 肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌 癌症止痛工作现状及存在问题癌症止痛工作现状及存在问题 如何进行癌痛规范化处理如何进行癌痛规范化处理 阿片类药物副作用处理阿片类药物副作用处理 规范化疼痛处理的目标一、肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌一、肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌20082008年区域医院年区域医院OXYPMSOXYPMS进展进展 汇报汇报 医院医院/ /科科 室室病种病种完成例完成例 数数105105医院医院肺癌肺癌4 4六安市六安市 人民医人民医 院院肺癌肺癌1010 肺科医

2、肺科医 院院肺癌肺癌1010 合肥市合肥市 一院一院肺癌肺癌1010 20082008年区域医院年区域医院OXYPMSOXYPMS进展进展 汇报汇报医院医院/ /科科 室室病种病种完成例完成例 数数弋矶山弋矶山 医院医院肺癌肺癌1010 中医附中医附 院院肺癌肺癌8 8蚌医附蚌医附 院院肺癌肺癌2 2安医附安医附 院院肺癌肺癌4 420082008年区域医院年区域医院OXYPMSOXYPMS进展进展 汇报汇报医院医院/ /科科 室室病种病种 完成例完成例 数数安徽省安徽省 立医院立医院肺癌肺癌7 7芜湖二芜湖二 院院肺癌肺癌5 5蚌埠三蚌埠三 院院肺癌肺癌5 5合计合计肺癌肺癌7575 二二.

3、 .癌症止痛工作现状及存在问题癌症止痛工作现状及存在问题调研时间199219971998 例数15431555 病人来源 三省市肿瘤医院（3）和 31省市肿瘤医院和综合医院综合医院（6）住院病人 疼痛例数 789(51.1%) 958(61.6%)不同病期疼痛发生的比例 早期30.0% 中期50.6% 晚期66.4% 疼痛的程度 轻度57.7%53.8% 中度30.7%27.3% 重度11.6%5.3% 剧烈0.7% 疼痛原因主要由癌症引起 78.6%85.1%和癌症有关6.0%10.7%由治疗引起8.2%22.9%和癌症无关的疼痛 7.2%2.9%有两种以上的原因 6.7%精神原因13.9%

4、我国癌痛两次调研的结果我国癌痛两次调研的结果上海市癌痛调研结果上海市癌痛调研结果三阶梯治疗原则遵照情况三阶梯治疗原则遵照情况 口服给药者：口服给药者：65.5 65.5 肌注：肌注：18.818.8 按时给药者：按时给药者：50.550.5 按需给药：按需给药： 49.549.5 按阶梯给药：强阿片类用药占按阶梯给药：强阿片类用药占50.950.9 用药个体化：剂量不足者用药个体化：剂量不足者71.271.2本次肺癌止痛工作存在问题本次肺癌止痛工作存在问题1 1、病人怕成瘾，未按时用药 2、医生用药剂量不足或用法不恰当 3、药品管理控制严 4、副反应：恶心呕吐，便秘等 5、费用担心三、如何进行

5、癌痛规范化处理？三、如何进行癌痛规范化处理？ 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则 合理选择止痛药物，详细观察止痛合理选择止痛药物，详细观察止痛 效果和不良反应效果和不良反应1 1、三阶梯镇痛方案、三阶梯镇痛方案非阿片类镇痛药或弱阿片类药物辅助药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度轻度疼痛疼痛控制 不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类可乐定局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效） NSAIDs辅助性药物扑热息痛阿司匹林辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案疼痛治疗的现代观念WHO

6、WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药 26静脉和皮下用药 520口服、经皮和直肠用药 7580Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1

7、993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988 2.WHO2.WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则2.12.1口服给药口服给药 长期服药、口服方便，增加患者自主性。长期服药、口服方便，增加患者自主性。 注射给药需别人帮助，且注射给药后血药浓度注射给药需别

8、人帮助，且注射给药后血药浓度 易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。 可予直肠给药可予直肠给药 有资料表现，很少有人需注射给药，除非在生有资料表现，很少有人需注射给药，除非在生 命的最后几天。命的最后几天。2.WHO2.WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则 2.22.2按时给药按时给药：vv目的：目的： vv提供平稳的镇痛药物浓度提供平稳的镇痛药物浓度 vv避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量 迅速耐受迅速耐受 vv做法：做法： vv按时有规律给药按时有规律给药 vv不能等到疼痛出现后再使用下一剂量不能等到疼痛出现

9、后再使用下一剂量 vv下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则 2.32.3按阶梯给药按阶梯给药vv指根据疼痛程度、按阶梯方式使用更强的指根据疼痛程度、按阶梯方式使用更强的 止痛剂（见止痛阶梯图）止痛剂（见止痛阶梯图） vv首先使用非阿片类药物首先使用非阿片类药物 vv不能达到止痛者用弱阿片类药物不能达到止痛者用弱阿片类药物 vv仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物 vv非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤 其对骨痛者其对骨痛者 vv特殊情

10、况可加用辅助药物特殊情况可加用辅助药物WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则 2.42.4个体化给药个体化给药 vv阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量 vv凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量 vv对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据：根据 病人疼痛情况增加或减少用药剂量。任一个体病人疼痛情况增加或减少用药剂量。任一个体 ，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿 片类药物剂量及血浓度要求相对恒定片类药物剂量及血浓度要求相对恒定

11、 控释吗啡滴定方案：第控释吗啡滴定方案：第1 1天，天，控释控释 吗啡吗啡10-30mg 10-30mg q12hq12h，次日疼痛若无缓次日疼痛若无缓 解或很少缓解，则依解或很少缓解，则依首次总量的首次总量的30%-30%- 50%50%逐渐增加剂量。逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降直到疼痛消失或降 到到2 2级以下。级以下。初始剂量滴定举例:药名 日量 按时用药 解救用药第一日 即释吗啡片 10mg q4h 5mg6次第二日 即释吗啡片 90mg 15mg q4h 10mg3次第三日 即释吗啡片 120mg 20mg q4h第四日 缓释吗啡片 120mg 60mg q12h 详细观察详细观察

12、在疼痛治疗开始后要密切观察疼在疼痛治疗开始后要密切观察疼 痛缓解情况及不良反应，以获得最痛缓解情况及不良反应，以获得最 佳疗效及最小不良反应佳疗效及最小不良反应3.3.如何进行疼痛评估？如何进行疼痛评估？治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必 须量化。须量化。必须正式评估患者的疼痛。必须正式评估患者的疼痛。治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治 疗达到了预期效果。疗达到了预期效果。疼痛评估疼痛评估数字疼痛程度分级法（数字疼痛程度分级法（NRSNRS）。）。根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）。）。疼痛

13、评估疼痛评估0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无无 影响影响 无法无法 剧痛剧痛 痛痛 睡眠睡眠 睡眠睡眠1 13 43 46 76 71010轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛疼痛评估疼痛评估正确的疼痛评估。正确的疼痛评估。选择理想药物并正确使用，可使选择理想药物并正确使用，可使 9090以上癌痛患者消除疼痛。以上癌痛患者消除疼痛。四、阿片类药物副作用处理四、阿片类药物副作用处理便秘便秘 预防措施预防措施：增加液体量；增加每日纤维摄入量；如增加液体量；增加每日纤维摄入量；如 果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防 性轻泻剂和粪便软化剂性轻泻剂和粪便软化剂（番泻叶（番泻叶 SenokotSenokot 片，片，2 2片，每日早晨服片，每日早晨服 用或番泻叶用或番泻叶4.54.59 9克，泡茶饮）。克，泡茶饮）。阿片类药物副作用处理阿片类药物副作用处理便秘便秘 如果发生进展性便秘如果发生进展性便秘：估计发生便秘的原因和严重程度，应用最大