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1、骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的定义n全身性的代谢性骨病,以骨量减少,骨的 微结构破坏为特征,导致骨脆性增加,容 易发生骨折.n WHO 1994专家共识n本病的特征是骨强度的损害,骨折的危 险性增加.n骨强度主要反映骨密度和骨质量的整合 ,骨质量包含骨结构,骨转换,损伤的积累 (如微骨折),骨矿化和骨材料即胶原及 矿盐的特征等.n 美国国立卫生院 2001医学背景资料n60-70岁的女性约三分之一患病n80岁以上的女性约三分之二患病n美,日,欧只有三分之一得到确诊n欧洲,确诊患者得到适当治疗者不足 25%一,一般措施n(一)营养n1.钙: 多进食钙量丰富食品. 食品中钙量不足可以补充钙剂.
2、 我国营养学会的推荐量为每日800mg.n2.蛋白质: 骨有机质合成的重要原料. 高蛋白饮食使肾小管对钙的重吸收率降低.一,一般措施n(一)营养n3.钠的入量应控制: 尿钠和尿钙的排出机制相同,尿钠排出 增多亦导致尿钙排出增多. 提倡清淡低盐饮食.n4.维生素D: 对骨有双重作用,既能促进骨形成,又能 刺激骨吸收.一,一般措施n(一)营养n5维生素C 是参与骨组织中蛋白质、骨胶原、氨基多糖 等代谢的重要物质之一，且对酶系统有促进 催化作用，有利于钙的吸收和向骨骼中沉积 。 n6维生素 K 维生素K是谷氨酸羧化酶的辅酶，可参与骨 钙素中谷氨酸的位羧基化，从而促进骨矿盐 沉积，促进骨形成。一,一般
3、措施n(一)营养n6维生素 K Feskanic等（1999年）对美国72327名护士（ 年龄38-63岁）进行饮食问卷调查，分析饮食 中维生素K摄入与髋部骨折的关系，结果显 示随访10年中共发生髋部骨折270例，维生素 K摄入量超过109g/d的护士经年龄校整后发 生髋部骨折相对危险度下降30%，有显著意 义。近期美国医学会已将饮食中维生素K摄 入量参考值标准提高了50%，即19岁以后女 性为90g/d，男性为120g/d。 一,一般措施n（二） 运动 肌肉对骨组织是一种机械力的影响，肌 肉发达则骨骼粗壮、骨密度高。适量规 则运动，尤其是负重运动，可以增加骨 峰值和减少及延缓骨量丢失。营养和
4、运 动应贯穿于人的一生，儿童青年成 年老年。一,一般措施n（三）纠正不良生活习惯n1嗜烟青少年和成人吸烟者常易患有低骨量， 有吸烟习惯的妇女，绝经期的骨密度（ BMD）低于不吸烟者510，老年时 髋部骨折率也增加。嗜烟的妇女体形较 瘦，而且易于早绝经。嗜烟（日至少20 支）的男女肠钙吸收常明显降低。一,一般措施n（三）纠正不良生活习惯n2 酗酒过量酒精会损害肝脏，减少25羟维生素 D和1，25双羟维生素D的生成，影响肠 道对脂肪、维生素D和钙剂的吸收。过 量酒精还直接作用于成骨细胞，抑制骨 形成。有报告酗酒者睾丸酮水平降低， 皮质醇分泌过多。以上均可导致骨质疏 松。一,一般措施n（三）纠正不良
5、生活习惯n3过量咖啡因咖啡、茶、可口可乐中含咖啡因，摄入 过量咖啡因增加尿钙的排出，还能轻度 减弱肠钙吸收。如长期饮用咖啡，每日 2杯以上，应同时注意补充钙剂，保证 足够的钙摄入。 一,一般措施n（四）避免应用诱发骨质疏松的药物n1.糖皮质激素 为最易引起骨质疏松的药物，近期研究 认为不仅治疗量会造成骨质疏松，强的 松日7.5mg的生理量也会引起骨质疏松 ，使用药物一年之内骨量丢失最多，尤 其是6个月之内，严重者伴有骨折，多 见于松质骨丰富的椎体和肋骨。 一,一般措施n（四）避免应用诱发骨质疏松的药物n1.糖皮质激素诱发骨质疏松症主要是糖皮质激素对成骨细 胞有直接抑制作用，又能刺激破骨细胞，使
6、 骨吸收增加，还能使肠钙吸收减少，肾小管 对钙回吸收减少和甲状旁腺激素增加，近期 研究证实对前列腺素E、类胰岛素生长因子 和转化生长因子的抑制作用使成骨细胞的增 殖，骨胶原的合成都减少。主张应用糖皮质 激素3月就应检查骨密度，监测骨质疏松的发 生。 一,一般措施n（四）避免应用诱发骨质疏松的药物n2.抗癫痫药肝脏微粒体酶（细胞色素P450酶）系统介导 药物氧化反应和类固醇激素在肝脏的转换， 苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平等抗癫痫药 诱导其活性，使维生素D及其活性代谢产物 的灭活和排泄加速，有报道8-70%的人出现 血25（OH）D3水平下降，也有肠道对钙吸 收减少。长期服可诱发骨质疏松或骨软化。
7、 抗癫痫药应尽量使用最小剂量并注意监测发 生骨质疏松的可能.一,一般措施n（四）避免应用诱发骨质疏松的药物n3 长期甲状腺素替代治疗：可促进骨吸收 ，骨丢失增加，骨密度降低。n4 肝素：长期和大量使用可诱发骨质疏松 ，接受肝素每日15，000-30，000单位6个月 以上者，有自发性椎体或肋骨骨折发生的报 道，其机制尚未完全阐明，与骨形成降低和 骨吸收增加有关。低分子肝素引起骨质疏松 者甚少。二骨质疏松的防治药物n（一）、骨质疏松症治疗的目的n1,缓解骨痛。n2,增加骨密度。n3,降低骨折发生率。它是治疗的最重要 和最终的目的。二骨质疏松的防治药物n（二）、抗骨质疏松药物的分类 骨的强度和完整
8、性取决于来自造血组织的破骨细胞 对骨的吸收，及来自骨髓基质细胞的成骨细胞的骨 的重建之间的平衡。随着绝经年龄老化或由于疾病 等原因，使破骨细胞骨吸收超过了成骨细胞的骨形 成，致使骨量丢失。骨质疏松的药物中，大部分是 抑制骨吸收药，通过减少破骨细胞的生成或减少破 骨细胞活性为主的药物来抑制骨吸收，防止骨量过 多丢失。对快速丢失的严重骨质疏松症患者可利用 骨吸收抑制剂药物。目前，尚缺乏刺激成骨细胞活 性的骨形成药物。对缓慢骨丢失的人群应用此类药 物有利于维护骨小梁结构的完整性。n（二）、抗骨质疏松药物的分类 骨质疏松症防治药物有两大类，即抑制骨吸 收和促进骨形成的药物。n抑制骨吸收的药物有双膦酸盐
9、（羟乙膦酸钠 、帕米膦酸钠、阿伦膦酸钠和利塞膦酸钠） 、降钙素（鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物 ）、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、活 性维生素D和钙剂；n促进骨形成的药物有甲状旁腺激素、氟化物 、活性维生素D和合成类固醇等。二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（三）、双膦酸盐类n近30年来（双膦酸盐Bisphosphonates）类药 物已发展成为对骨吸收最强的抑制剂。由于 它能减少各种原因引起的骨吸收，因此被用 来预防和治疗原发性骨质疏松症（增龄和绝 经后）、制动性骨质疏松、骨肿瘤、成骨不 全、骨纤维发育不良、炎症性骨病等治疗。 可用于糖皮质激素、甲状腺素及肝素等引起 的继发性骨质疏松
10、。对恶性肿瘤及pagets骨 病引起的高钙血症作为一线治疗药物。二骨质疏松的防治药物n（三）、双膦酸盐类n双膦酸盐作用机理 双膦酸盐对骨骼的作用主要是抑制破骨细胞 介导的骨吸收：（1）抑制破骨细胞前体分化 和募集，抑制破骨细胞形成；（2）破骨细胞 吞噬双膦酸盐，致破骨细胞凋亡；（3）附着 于骨表面，影响破骨细胞活性；（4）干扰破 骨细胞从基质接受骨吸收信号；（5）通过成 骨细胞介导，降低破骨细胞活性。 二骨质疏松的防治药物n（三）、双膦酸盐类n双膦酸盐作用机理 双膦酸盐的附属基团调节上述的作用。不同双膦酸 盐类制剂，由于碳原子上连接的侧链结构不同，其 抑制骨吸收和影响骨矿化能力有显著差异。R1
11、侧链 基团（OH）提高其与羟膦灰石的结合，R2侧链基团 决定其抗吸收的能力。羟乙膦酸钠（Etidronate）第 一代双膦酸盐应用治疗量时会引起矿化障碍，故周 期性间歇治疗。近年来成功的开发了多种第三代双 膦酸盐。它是一种R2侧链上氨基基团，而增强了抑 制骨吸收能力，较羟乙膦酸钠增强1000倍，当应用 治疗剂量的6000倍时才影响矿化，故一般治疗剂量 不会引起矿化障碍。二骨质疏松的防治药物n（三）、双膦酸盐类n第三代双膦酸盐中阿仑膦酸钠的研究和应用 最为广泛。阿仑膦酸钠（Alendronate） 是一 个被广泛地有效的治疗骨质疏松症的双膦酸 盐，在多项随机、双盲、安慰剂对照的大规 模临床试验研
12、究中，其抗骨折的有效性是一 致的，是有说服力的。阿仑膦酸钠并能预防 绝经后骨量丢失。二骨质疏松的防治药物n(四)。 降钙素（Calcitonin, CT）n1 降钙素与骨强度n降钙素通过直接与破骨细胞的受体结合 ，快速抑制破骨细胞的活性，从而发挥 抑制骨吸收的作用。可以防止骨小梁断 裂、穿孔，增加高转换型骨质疏松症的 骨量及抑制低转换率型骨质疏松症的骨 量减少和维持骨量。二骨质疏松的防治药物n(四)。 降钙素（Calcitonin, CT）n1 降钙素与骨强度低转换型骨质疏松症患者长期用药，有导致 新骨减少，陈旧骨相对增加，骨质变差的后 果。对于高转换率患者，骨量增加2-3年达到 高峰，此后也
13、存在同样危险。因此，对高转 换率骨质疏松症患者可施行间歇给予降钙素 来反复地进行抑制和解除治疗（De Pression Free），对于正常或低转换率型骨质疏松症 应考虑促进骨形成制剂并用。二骨质疏松的防治药物n(四)。 降钙素（Calcitonin, CT）n2降钙素有强烈镇痛作用对于骨质疏松症引起的腰背部疼痛(特别是椎 体的急性骨折时)的高转换率骨质疏松症患者 ，该类制剂可作为首选药物之一。降钙素作 用于神经中枢特异性受体，升高内啡肽水平 ，降钙素阻止钙离子进入神经细胞，抑制疼 痛介质前列腺素的合成。但降钙素长期应用 会导致降钙素受体的减少，必须在治疗时注 意。 二骨质疏松的防治药物n（五
14、）、性激素替代疗法 n 性激素替代疗法（Hormone Replacement Therapy，HRT）应用至今有70多年历史。 以往人群研究主要在绝经早期妇女中, 以骨密 度为观察有效性的终点。雌激素抑制骨吸收 、减少骨量丢失、增加脊柱骨密度达到2-4% 。已公认对骨质疏松症有预防作用。但雌激 素预防骨折作用，以及雌激素、孕激素对许 多其它组织包括乳腺、子宫、心血管的影响 以及严重的较少发生的深静脉栓塞等副作用 ，以往尚缺乏长期、前瞻性的试验加以阐明 。 二骨质疏松的防治药物n（五）、性激素替代疗法n 为了评估绝经后妇女用HRT的利和弊,美国国立卫生 院(NIH)开展了一项随机对照临床研究试验WHI (Womens He
