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1、自发性脑出血管理指南不含外伤和潜在结构性病变造成的脑出血I、11a b、III级推荐，A/B/C级证据诊断：病史、查体、化验、检查评估：GCS评分+ICH评分一、首诊诊断和评估病史、查体、化验、检查 诊断1.症状出现的时间或已知患者正常的最后时间2.首发症状及症状的进展3.血管因素：脑出血/梗史、高血压、糖尿病、 吸烟。药物：双抗药、降压药、兴奋药/饮酒/ 吸毒、拟交感药。痴呆：淀粉样血管病变。手 术史：颈动脉内膜剥脱，支架置入术后过度灌 注。癌症、肝性脑病与血液系统疾病：凝血功 能障碍。4.癫痫发作；询问病史过程中应注意1.生命体征2.头、心、肺、腹、四肢为重点的 全身查体。3.神经系统查体
2、，包括GCS、 NIHSS、GOS查体血常规生化：电解质、血尿素氮、肌酐、血糖（ 转归）心脏特异性肌钙蛋白（转归）凝血酶原时间、部分凝血活酶时间（华法 令相关）尿液化验与培养，育龄妇女做妊娠试验可卡因和拟交感神经药物毒理学检查化验1.心电图2.CTMRI的平扫与增强，血管成像： CT检查为确诊“金标准”。MRI梯 度回波和T2磁敏感加权识别急性出 血与陈旧性出血（轻症）。3.心脏彩超、颈动脉椎动脉彩超、下 肢彩超、肝脏腹部彩超、TCD、脑 电图检查1.发病3h内CT发现脑出血患者28%38% 在复查时发现血肿增大1/3。其中CT增 强或CTA检查中可见“斑点征”可作为 出血增多的预测。复查是必
3、要的。2.通过MRI、MRA/V、CTA、CT增强早期 诊断AVM、肿瘤、烟雾病、静脉血栓。3.出血与水肿异常或静脉窦异常应性 CT/MRI静脉增强。神经影像学检查（首先假定血管性病变 ）GCS评分、ICH评分、 NIHSS评分、GOS评分评估：首诊患者进 行GCS和ICH评分睁睁眼反应应语言反应肢体运动1对于刺激无反应无任何反应无任何反应2有刺激或痛楚会睁 眼可发出声音肢体会伸直3呼唤会睁眼可说出单字肢体会弯曲4自然睁眼可应答，但有答非所 问的情形肢体会回缩5说话有条理施以刺激时，可定位出疼 痛位置6可依指令动作C：肿到睁不开T：气管切开GCS评分：38；912；1315ICH评分：对30d
4、内死亡的“诊断试验 ”l脑出血患者30d内死亡风险，与 GCS评分、血肿量、年龄、血肿是 否破入脑室、血肿来源相关。l静态分析，对死亡预测效果好， 对预后预测帮助不大。评评分30d病死率00%113%226%372%497%5100%评评分指标标得分GCS评分34分2512分11315分0血肿量30ML130ML0血肿破入脑室是1否0血肿源自幕下是1否0患者年龄80岁180岁0NIHSS评分评分 等级 描述 5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷 4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作 3 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料 2 植物生存 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周 期
5、，眼睛能睁开） 1 死亡 死亡 GOS评分（ 6个月）1.基线严重程度评分应作为初始评 分的一部分IB2.CT/MRI快速确诊IA3.CTA或CT增强识别具有血肿增大 风险的患者IIbB4.通过MRI、MRA/V、CTA、CT增 强及DSA早期诊断AVM、肿瘤、 烟雾病、静脉血栓。IIaB小结：1、止血、凝血功能障碍、抗血小 板药物、深静脉血栓预防（凝血功 能）二、内科治疗停药迅速纠正国际标准化比例INR（1.3-1.5） 补充维生素K+凝血酶原复合物 血浆（具有效率低，入量多的风险）监测INR请血液科会诊，针对性选择凝血酶原复合物（华法 林、利伐沙班、阿哌沙班），活化的PPC凝血因子 VII
6、I旁路活化抑制剂（达比加群） ，重组活化凝血 因子VIIa（达比加群）数小时内可用活性炭吸附血液透析用于达比加群华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙 班用药史通过输注血小板（尤其是12h内），可改善1、血 小板反应性，2、Verify now-抗血小板检测系统药 物抑制率（%）；3、血栓弹力图ADP诱导血小板聚 集抑制率（%），与出血量小和3个月生活自理相 关。对于曾经服用过抗血小板药物ICH患者，血小 板输注有效性指南评价为不确定IIb B抗血小板药物对血肿增大和转归影响？对于已知患有凝血因子缺乏症或血 小板减少症的患者，应请血液科会 诊，补充适当的凝血因子和血小 板。血液病相关凝血功能异常停
7、止肝素，予硫酸鱼精蛋白静注， 1mg鱼精蛋白/100U肝素，最大 剂量50mg，正在接受低分子肝素 治疗的患者，逆转效果不完全。急性ICH患者可考虑使用硫酸鱼精 蛋白逆转肝素的抗凝作用IIb C接受肝素治疗的患者出现ICH凝血正常患者不推荐用凝血酶原复合物，尤其是 rFVIIaICH患者入院后应立即开始使用间歇式充气加压装 置预防静脉血栓I B发病后14D内无法活动的患者出血停止后可考虑 予小剂量低分子肝素或普通肝素IIb BDVT与PE患者有必要处理，包括全身抗凝和置入 IVC滤器IIa C肝素：一项1000例患者的实验表明：使用肝素降 低PE和病死率，对DVT和血肿增大无影响血栓预防抗纤溶
8、系统：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸降低毛细血管通透性：止血敏、卡巴克络酶：蛇毒血凝酶、包括血浆在内的凝血酶、维生素 k常用止血药1、止血、凝血功能障碍、抗血小 板药物、深静脉血栓预防（凝血功 能）2、血压二、内科治疗早期强化降压的安全性 CT灌注成像证实数小时内降压至 140mmHg以下不影响血肿周围血流灌 注。 发病30min内用尼卡地平降压的实验发现 血压控制在135mmHg以下转归最好（ 160mmHg以下） 400余例中国人的实验证实发病6h内血压 降低至140mmHg以下是安全的。 没有关于血压220mmHg以上患者及需要 手术患者的强化降压研究血压：高收缩压与血肿增大，神经功能 恶
9、化，死亡及生活依赖相关。收缩压150220mmHg无急性降 压禁忌症的患者快速将至 140mmHg安全I A且能改善功能 转归11a B收缩压220mmHg以上在监测血 压并静脉泵强化降 压可能是合理的11b C关于血压的指南意见1、止血、凝血功能障碍、抗血小 板药物、深静脉血栓预防（凝血功 能）2、血压3、监测与护理二、内科治疗最初几天应监测生命体征和神经功能 血压、心电、血氧 医护人员应掌握NIHSS、GCS、GOS（格拉斯转归量表）护理 ICP、脑灌注压与血流动力学 制定并调整ICP、血压、机械通气、发热、血糖管理方案 通过体位摆放、维持气道通畅和生理耐受范围内适当活动 预防卧床并发症3
10、、监测与护理特殊性评分 等级 描述 5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷 4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作 3 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料 2 植物生存 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周 期，眼睛能睁开） 1 死亡 死亡 GOS评分（ 6个月）脑灌注压=平均动脉压-颅内压平均动脉压=(收缩压+2舒张压)/3。也可表示为：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。ICP、脑灌注压与血压发热可使病情恶化维持正常体温不一定能改善转归退热可能减轻了血肿周围水肿对ICH患者仅有实验性使用亚低温 治疗指南：在ICH后治疗发热可能是合 理的11b C体温管理l无论是否有糖尿病，入院
11、时血糖高预示死 亡和转归不良风险高。l一项研究表示控制在4.44-6.11mmol/L 能改善临床转归，但全身性和脑低血糖事 件可能增高死亡风险。l目前血糖管理最佳方案和目标血糖水平未 确定，但应避免低血糖。指南：应监测血糖，并且避免血糖过高和 过低,I C血糖管理1、止血、凝血功能障碍、抗血小 板药物、深静脉血栓预防（凝血功 能）2、血压3、监测与护理4、癫痫发作和抗癫痫治疗二、内科治疗1.使用抗癫痫药物治疗临床癫痫发作 I C2.使用抗癫痫药物治疗精神状态改变 且脑电图显示痫样放电的患者I C3.精神状态抑制水平与损伤严重程度 不符者很可能有必要进行脑电图持 续检查11a B4.不推荐预防
12、性应用抗癫痫药III B癫痫发作和抗癫痫治疗1、止血、凝血功能障碍、抗血小 板药物、深静脉血栓预防（凝血功 能）2、血压3、监测与护理4、癫痫发作和抗癫痫治疗5、内科并发症二、内科治疗肺炎（5.6%）误吸（2.6%）呼吸衰竭/窘迫（2%）：心源性或神经性肺水肿， 低潮气量机械通气肺栓塞（1.3%）脓毒症（1.7%）严重心脏事件和心愿性猝死（3d内） 急性心肌梗死 心力衰竭：心肌缺血、MI、应激性心肌病、高血压 室性心律失常5、内科并发症急性肾损伤（8%）： 肌酐升高至少25%或0.5mg/dl（44.2mol/L） 最高肌酐1.5mg/dl(132.6mol/L)低钠血症消化道出血营养状况受损
13、尿路感染卒中后抑郁5、内科并发症所有患者在开始经口进食前都应进行 正式的吞咽困难筛查程序以降低肺炎 风险I B在ICH发病后采用心电图或心肌酶检查 来筛查心肌缺血或梗死是合理的11a C 内科并发症指南让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完 的情况及时间。1、能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内）2、分2次饮完，但无呛咳、停顿3、能1次饮完，但有呛咳4、尽管分2次饮完，但有呛咳5、有呛咳，全部饮完有困难评估标准正常范围：1次饮完，在5秒以内可疑：1次饮完，在5秒以上或分2次饮完异常：上述3-5项饮水试验(洼田试验)1、ICP检测和治疗2、IVH相关的操作与手术3、血肿清除术四、操作、
14、手术1.脑室引流治疗脑积水是合理的，尤 其在意识水平降低的患者中11a B2.GCS8分，有小脑幕切迹疝临床证 据或伴有严重的IVH、脑积水患者可 考虑ICP检测和治疗。维持CCP在 5070mmHg可能是合理的11b C3.ICH患者不应使用糖皮质激素治疗 ICP升高III BICP检测和治疗lIVH是ICH死亡率从20%升高至 51%l早期VP分流，三脑室造瘘和腰大 池引流 腰大池分流增加引流管置入时间，减 少需要永久分流可能lVC+尿激酶脑室出血IVH血肿清除术的理论基础是通过减轻 占位效应或血液产物的细胞毒性来 预防脑疝形成、降低ICP以及减轻 水肿对周围组织的病理生理学影 响。血肿清
15、除术l发病48h内，意识清醒，无IVH的 表浅脑叶出血（10100m3，距 皮质表面1cm）是否手术无差 别。l预后不良患者更可能从手术中获 益l外科手术对特定幕上出血患者有 益未澄清幕上出血l直径3cm的小脑出血患者或伴 有脑干受压或脑积水的患者在接受 减压手术后具有更好的临床转归。l对于其他方法都是无效的l脑干血肿清除在许多情况下是有 害的。后颅窝出血lDC或DC+血肿清除针对壳核出血 有效l2540mm3血肿穿刺（打药或否 ）较内科治疗转归好l8h内手术改善转归，4h内手术会 增加在出血风险ICH的开颅手术治疗1.伴有神经功能进行性恶化或脑干 受压和（或）脑室梗阻致脑积水 的小脑出血患者应尽快进行血肿 清除术I B2.不推荐单纯脑室引流作为这些患 者的初始治疗III C手术推荐意见-11.对于大多数幕上出血患者，手术的有效性尚未 明确确定11B A2.早期血肿清除策略与患者出现恶化时再行血肿 清除相比没有明确优势11b A3.病情进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除挽 救生命11b C4.对于昏迷、大血肿伴显著中线移位或颅内高压 内科治疗无效的幕上出血患者，可进行DC联合 或不联合血肿清除术以降低病死率11b C5.立体定向或内镜下抽吸微创血肿清除或联合溶 栓
