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1、成人股骨头坏死的诊治广州市第一人民医院股骨头缺血性坏死 (Avascular necrosis of the femoral head, ANFH)已成为骨科临床上的常见病【定义】 股骨头缺血性坏死是由于不同原因，破坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的 过程。一、股骨头缺血性坏死的病因大约有四十余种因素【分类】 创伤性、非创伤性两大类或三大类：创伤性、非创伤性、特发性（一）创伤性股骨头缺血性坏死 见于髋部创伤：股骨颈骨折股骨头骨折髋关节脱位 髋臼骨折 （二）非创伤性股骨头缺血性坏死最常见的原因：激素 酒精中毒目前，酒精性者已占第一位以往文献报道：ANFH患者有
2、1074%有长期酗酒史，50%呈双侧发病。其他病因气压病 髋关节滑膜炎 辐射损伤镰状细胞性贫血 铁中毒 动脉硬化静脉源性疾病 高脂血症 脂蛋白异常血红蛋白病 脂肪肝 胰腺炎 系统性红斑狼疮 痛风 高尿酸血症髋臼发育不良 糖尿病 骨质疏松髋关节重建术后 粘多糖代谢病 髋关节炎妊娠 骨软化 凝血性疾病二、股骨头缺血性坏死的临床表现与诊断1临床表现ANFH多为双侧，先一侧发病，后再累及对侧，间隔时间数 月或一年以上。多有明确病史: 应用过大量激素，或长期过量饮酒,主要症状: 髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发 作，疼痛位于腹股沟区。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显 ，休息后减轻。早期可有压
3、痛，4字试验阳性。X线表现为密度增 高、囊变等。后期症状加重，出现破行，下蹲、盘腿等动作明显 障碍，重者需持拐行走，髋关节各方向活动受限，肢体短缩。X线表现为股骨头明显塌陷，扁平。 2诊断病史 + 症状、体征 + 线CTECT 放射性核素骨扫描比X线早25个月FBE（骨功能检查）骨内压测定、骨内静脉造影、核心活检MRI 最敏感，结果可靠股骨头核心活检结果最为准确，经组织病理学检查证实骨坏死。核磁共振：早期诊断最先进的核磁共振：早期诊断最先进的 方法，已较普遍采用方法，已较普遍采用 l肉眼可见软骨下出现空隙 X线片上可见半月形透亮区（新月征 ）新 月 征l 组织 学：可 见明显 的软骨 下骨折三
4、、股骨头缺血性坏死的临床分期对于股骨头坏死作出正确诊断和分期，是决定治 疗方案的关键。骨坏死的分期方法不一，以往多采用 Ficat 分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循环 研究学会（ARCO）设立了国际骨坏死分期标准。Ficat（1980）4期分法 Marcus（1986）6期分法山本 （1984）5期分法 松野 （1984）5期分法 Ficat（1985）6期分法 佐佐木（1986）4期分法王义 生(1990) 5期分法 Bonnarens(1985)5期分法世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准(1997) 期：病理检查阳性，其它检查阴性I 期：骨扫描和或阳性，其它阴性I-
5、A：检查病变占股骨头15% 以下I-B：病变占股骨头1530%I-C：病变占股骨头30% 以上II 期：线检查阳性，股骨头无塌陷II-A：检查病变占股骨头15% 以下II-B：病变占股骨头1530%II-C：病变占股骨头30% 以上III 期：半月征和或股骨头塌陷，未涉及髋臼III-A：正侧位线片上，半月征占股骨头15%，或塌陷小于2mmIII-B：正侧位线片上，半月征占股骨头1530%，或塌 陷24mmIII-C：正侧位线片上，半月征占股骨头30%以上，或塌陷4mm以上IV 期：股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关节炎改变世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准(1997)期：骨质
6、疏松 混有硬化期：头扁、软骨下梗塞、塌陷，期：头扁、软骨下梗塞、塌陷， 死骨形成，关节间隙正常死骨形成，关节间隙正常期 ：关 节间 隙狭 窄， 与骨 关节 炎不 易区 别鉴别诊断鉴别诊断1、髋关节结核； 2、强直性脊柱炎； 3、髋关节骨性关节炎 四、股骨头缺血性坏死的治疗目前，股骨头坏死的治疗仍是骨科一大难题。只有正确地掌握治疗原则,针对各期采用相应方法,才能获得最佳疗效。 非手术治疗非手术治疗l1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减 少或禁止负重、理疗。l2、对症处理l1、髓芯减压术：适用于、期。作用 ：通过减压，降低骨内高压解除骨内静 脉瘀滞，改善血液循环，以促进修复。 l2、股骨转子间区截
7、骨术：适用于、 期患者，坏死范围较小或不超过股骨头 总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发 生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变 部位受压，为自身修复创造条件。此方 法目前较少采用（做此手术后再做人工 关节会有很大的困难）。具体有内翻楔 状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间 前旋转截骨术。 经转子间前旋转截骨术经转子间前旋转截骨术l3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于 期、期早期。作用：提供活骨，改 善血供，同时向股骨头内提供力学支撑 ，防止塌陷。具体方法：带缝匠肌或股 方肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨 瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术 等。 吻合血管的腓骨游离移植术吻合血管的腓骨游离移植术l
8、4、人工关节置换术：行人工全髋关节置 换术。适应症：病变晚期患者。目前为 了提高生活质量，适应证有所放宽。 ARCO分期方法的治疗0II-A期：钻孔减压术II-BIII-B期：截骨术或骨移植术，包括带血管 蒂的骨移植。III-C期及其以上：人工髋关节置换术。病变范围越大，预后越差。股骨头中部与外侧病 变比内侧病变的预后为差。患系统性疾患者，如系统性红斑狼疮、器官移植 等，其预后较差，应考虑施以人工髋关节置换术。而 保存关节的手术适用于活动量大的年轻患者。* 人工假体置换手术（1）股骨头表面置换术缓解症状，而且可推迟作人工髋关节置换的时间。但是，磨损髋臼并损坏软骨为其缺点。股骨头表面置换术适用于
9、病变达IIIII期的年轻病人，病变范围小于50% ，疼痛影响髋关节功能，且髋臼无病变者。A单纯头杯表面置换；B带柄的头杯表面置换 （2）人工股骨头置换术单极与双极人工股骨头曾被用于治疗骨坏死，由于 它们存在许多缺点，疗效不佳，现已淘汰。应力遮挡 髋臼磨损、人工股骨头松动 Cabanela：24例单极头随访9年，优良率25%，50%需行翻修术。Lachiewcz，Desman：31例双极股骨头置换术后4.6年 优良率48%，7%病例需行翻修术。许多报告双极股骨头置换比单极股骨头置换的结果 为好，但其满意率仍然很低。因其聚乙烯磨损倍增，加 速骨溶解，长久效果尚未定论。所以，对于治疗股骨头坏死，不使
10、用单纯人工股骨 头置换术。（3）人工髋关节置换术骨坏死病人多较年轻，故应首先考虑保存其自 体关节。但人工髋关节置换仍不失为晚期骨坏死的 一种有效治疗方法。早期文献报道人工髋关节置换 的疗效不佳，近年来，不断的人工材料更新，假体 设计改进，手术技能提高，人工髋关节置换术的效 果和预后已有明显进步。但是，无论是骨水泥或非 骨水泥固定的人工髋关节置换术，用于骨坏死的远 期疗效均较治疗其它疾病时为差。人工髋关节置换术适用于：(1)老年病人；(2)双侧病变，达国际骨坏死分期III 期或 III 期以 上者；(3)疼痛严重，影响关节功能者。骨水泥固定人工髋关节置换术适用于60岁以上的老年病人，而非骨水泥固定的人工髋关节置换术则适于年轻患者。股骨头坏死的人工髋关节置换术：生物型优于骨水泥型病变达III期及其以上者：早作优于晚作* 注意股骨颈和股骨干近段的骨质情况若骨质较差，则应告知病人“可能效果不良” 。
