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1、糖尿病患者血糖监测的临床应用 血糖监测的意义血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分 评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度 制定合理的降糖方案 反映降糖治疗的效果 指导治疗方案的调整常见的检测方法 自我血糖监测(SMBG)血糖仪 血糖监测的基本形式 动态血糖监测(CGM)连续监测 3 d的血糖 糖化血红蛋白(HbA1c)的测定反映 4 12 周平均血糖水平,是反映 长期血糖控制水平的金标准血糖监测的现状 糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测的系统的 指导和教育 部分临床医生也缺乏根据血糖监测结果规 范治疗行为的指导和训练一、自我血糖监测(SMBG)自我血糖监测(SMBG) 的意义 最基本的评价血糖控制水平的手段
2、 反映实时血糖水平 评估餐前和餐后高血糖以及生活事件和降糖药物 对血糖的影响锻炼、用餐、运动及情绪应激等 发现低血糖 有助于为患者制定个体化生活方式干预和优化药 物干预方案,提高治疗的有效性和安全性; 自我血糖监测(SMBG) 的意义作为糖尿病自我管理的一部分,可以帮助糖 尿病患者更好地: 了解自己的疾病状态 提供一种积极参与糖尿病管理、按需调整 行为及药物干预、及时向医务工作者咨询 的手段 提高治疗的依从性自我血糖监测(SMBG) 的意义 国际糖尿病联盟(IDF) 美国糖尿病学会(ADA) 英国健康和临床医疗研究所(NICE)均强调,SMBG 是糖尿病综合管理和 教育的组成部分,建议所有糖尿
3、病患者都 进行 SMBG。 SMBG 的频率和时间点 自我血糖监测的监测频率和时间要根据患 者病情的实际需要来决定 可选择一天中不同的时间点:餐前餐后 2 h睡前及夜间(一般为凌晨 2 3 时)表 1 各类指南对自我血糖监测( SMBG)监测频率的建议 治疗方案 指南 未达标(或治疗开始时) 已达标胰岛素治疗 CDS 5 次 / d 2 4 次 / dADA 多次注射或胰岛素泵治疗: 3 次 / d12 次注射:SMBG 有助于血糖达标,为使餐后血 糖达标应进行餐后血糖监测非胰岛素治疗 IDF 每周 13 d,57 次/d(适用于短期强化监测) 每周监测 23 次餐前和餐后血糖CDS 每周 3
4、d,57次/d 每周3d,2 次/dADA (包括医学营养治疗者)SMBG 有助于血糖达标,为 使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测表 2各时间点血糖的适用范围时间 适用范围餐前血糖 血糖水平很高,或有低血糖风险时(老年人、血糖控制较好者) 餐后2h血糖 空腹血糖已获良好控制,但 HbA1c 仍不能达标者; 需要了解饮食和运动对血糖影响者 睡前血糖 注射胰岛素患者,特别是晚餐前注射胰岛素患者 夜间血糖 胰岛素治疗已接近达标,但空腹血糖仍高者;或疑有夜间低血糖者其他 出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖SMBG 的准确性和影响因素自我血糖监测的实施需要患者选择一款足 够精准、操作简便
5、、易学易用且有良好售 后服务保障的血糖仪。 血糖仪的准确性:通常所说的血糖仪的准 确性包含了两个方面:准确性和精确性 准确性是指血糖仪的测量结果与患者真实 血糖值之间的一致程度 精确性是指同一样本多次重复测量后的一 致程度SMBG 的准确性和影响因素 准确性的标准:在空腹状态下,采集静脉血浆用生化仪进行 血糖测试的同时,采用毛细血管全血使用血糖仪 进行测试,血糖仪的测试结果和生化仪的测试结 果之间的偏差应控制在如下范围:当血糖浓度 4.2 mmol / L 时,95%的测试 结果应在 0.83 mmol / L 偏差范围内;当血糖浓 度 4.2 mmol / L 时,95%的测试结果应在 20
6、%范围内。SMBG 的准确性和影响因素 精确性的标准:血糖浓度 5.5 mmol / L 时,标准差 0.42 mmol / L;血糖浓度 5.5 mmol /L ,变异系数(CV) 7.5%。SMBG 的影响因素 通常血糖仪采用毛细血管全血葡萄糖,而 实验室检测的是静脉血清或血浆葡萄糖, 采用血浆校准的血糖仪检测数值空腹时与 实验室数值较接近,餐后或服糖后毛细血 管葡萄糖浓度会略高于静脉血浆糖,若用 全血校准的血糖仪检测数值空腹时较实验 室数值低 12%左右,餐后或服糖后毛细血 管葡萄糖浓度与静脉血浆糖较接近SMBG 的影响因素 由于血糖仪采用血样大多为全血,因此红 细胞压积影响较大,相同血
7、浆糖水平时, 随着红细胞压积的增加,全血葡萄糖检测 值会逐步降低。若有红细胞压积校正的血 糖仪可使这一差异值减到最小。SMBG 的影响因素 内源性和外源性药物的干扰。如:对乙酰氨基酚、维生素 C、水杨酸、尿酸、胆红素、 甘油三酯、氧气、麦芽糖、木糖等 当血液中存在大量干扰物时,血糖值会有一定偏 差。 常见的可能使血糖测定值假性升高的干扰物质: 非葡萄糖的其他糖类物质、维生素 C、高胆红素 常见的可能使血糖测定值假性降低的干扰物质:高尿酸SMBG 的影响因素 pH 值,温度,湿度和海拔高度都是血糖仪 最佳工作状态的必要条件 操作不当,血量不足,局部挤压,更换试 纸批号校正码未换或试纸保存不当等都
8、会 影响血糖监测的准确性SMBG 的局限性由于血糖仪检测技术和临床应用的限制,自我血糖 监测存在某些局限性: 针刺采血可能引起患者不适感 操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性 监测频率不足时,对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率 的判断应谨慎 过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪二、HbA1c的监测HbA1c监测的意义 HbA1c 是反映既往 2 3 月平均血糖水平 的指标,在临床上已作为评估长期血糖控 制状况的金标准,也是临床决定是否需要 调整治疗的重要依据。HbA1c 的临床应用 评估糖尿病患者的血糖控制状况:根据中国 2 型糖尿病防治指南的建议, 在治疗之初至少每 3 个月检测 1
9、次,一旦达到治疗目标可每 6 个月检查一次。HbA1c 的临床应用 诊断糖尿病:以往由于 HbA1c 的检测不够标准化,故不推 荐用于诊断糖尿病。近年,HbA1c 的标准化检测在全球不断完善 ,尤其是在 2003 年建立了一种新的更特异的检 测参照,促进了对 HbA1c 作为糖尿病筛查和诊 断方法的重新评估HbA1c 检测的优势 无需患者空腹,可以任意时间采血,不受进餐影响 较静脉血糖更能反映长期的血糖情况,且不受短期 饮食、运动等生活方式变化的影响 HbA1c 实验室检测方法正在开始标准化 一些非血糖因素影响 HbA1c 而引起的误差少见,如 血红蛋白病影响 HbA1c 检测结果的因素 血红
10、蛋白的更新速度对 HbA1c 数值的影响:任何可以引起红细胞平均寿命增加的因素都 会增加 HbA1c 的浓度且不依赖于血糖水平,如 脾切除后红细胞清除率下降。任何可能缩短红细胞寿命的因素可降低 HbA1c,如溶血性贫血,因为未成熟红细胞中的 血红蛋白和周围葡萄糖结合少,活动性出血会使 网织红细胞的生成增加,从而减少红细胞的平均 寿命;接受透析治疗尿毒症患者红细胞寿命缩短影响 HbA1c 检测结果的因素 药物:维生素 C、维生素 E、大剂量的水杨 酸盐、促红细胞生成素治疗者及氨苯砜可 使测定结果降低影响 HbA1c 检测结果的因素 种族差异 样本贮存时间与温度:测定结果可随样本贮存时间的延长而 逐渐升高HbA1c 的局限性 检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效 应”,不能精确反映患者低血糖的风险,也 不能反映血糖波动的特征