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1、妊娠合并心衰概念急性左心衰是指由于急性的严重的心肌损 害或突然加重的负荷,使心功能正常或处 于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量 显著降低,导致组织器官灌注不足和急性 淤血综合征。急性肺水肿是最主要的临床 表现,抢救是否及时合理与预后密切相 关。引起左心衰都有哪些诱因?感染; 心脏负荷过重; 严重贫血或大失血; 严重心律失常; 妊娠与分娩; 洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄; 使用对心功能有抑制的药等临床表现 严重呼吸困难,端坐呼吸(强迫体位) 咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰 紫绀、苍白 大汗、皮肤湿冷、烦躁 少尿 双肺布满湿罗音和哮鸣音 心尖部奔马率丶心率增快丶脉搏细速 心源性休克丶血压变化丶意识障碍
2、妊娠对心脏病的影响 (一)妊娠期 32周-34周妊娠期循环血量增加达高峰,导致心率 加快,心排量增加,心脏负担加重。 (二)分娩期 分娩期是心脏负担最重的时期,特别是第二产 程。 (三)产褥期 产后72小时内,循环血量再度增加加重心脏负担 ,严重时可导致心率衰竭。心功能的分级 级 进行一般体力活动量不受限制, 级 进行一般体力活动量稍受限制,活动后心 悸丶轻度气短,休息时无症状 级 进行一般体力活动量显著受限制,休息时 无不适,轻微日常工作即感不适,心悸,呼吸困 难,或既往有心力衰竭史。 级 不能进行任何体力活动,休息状态下仍有 心悸,呼吸困难等心力衰竭表现处理原则 心功能级级 可以妊娠:产道
3、条件好可 以阴道试产,第二产程避免屏气,行会阴侧切, 产钳助产分娩,产后可进行母乳喂养。 心功能级级级 不宜妊娠,(12周前行 人工流产,12周后保守治疗)。孕晚期行刨宫产 术。产后不宜哺乳。 注:心功能是动态变化的心律失 常妊娠与 分娩治疗 不当贫血其他心率 诱因感染心 衰 的 常 见 诱 因其他包括; 紧张丶情绪激动丶精神压力过大 , 环境与气候变化等 心衰的早期表现 轻微活动后即有胸闷气急及心悸 休息时心率超过110次/一分,呼吸超过20次/一 分 夜间常因胸闷而需坐起,或需到窗口呼吸新鲜空 气 肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失典型心力衰竭的临床表现 1)左心衰:症状:程度不同的
4、呼吸困难(劳力 性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸, 急性肺水肿):咳嗽,咳痰,咳血;乏力,疲倦 ,心慌,头晕;少尿.肾功能损害症状(血尿素 氮.血肌酐升高);体征;肺部湿罗音;心脏体 征(除心脏病固有体征外,尚有心脏扩大.肺动脉 瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律)急 性 左 心 衰 的 处 理半卧位或端坐卧位 双脚下垂高流量吸氧,加20- 30%的酒精湿化心电监护记录尿量开放静脉通道按医嘱给药,镇静, 强心,利尿,扩血管 ,平喘,激素等治疗病情观察:意识,皮肤黏膜颜色,生命体征,肺部罗音,尿量 等;同时作好抢救记录回顾病史22;10孕妇时有咳嗽,无痰,主诉略感胸闷。测血氧饱和度 8082
5、%,心率120次/分,血压161/81mmhg,呼吸18次/分,听诊; 双肺可及罗湿音,行阴道检查宫口8cm,V=+1.5cm,双胎心正常护理诊断 1、心搏出量不足:由急性心功能不全所致; 2、气体交换受损:与急性肺水肿有关; 3、恐惧:与窒息感、呼吸困难有关 ; 4、活动无耐力:与心搏出量减少、呼吸困难有关 ; 5、清理呼吸道无效:与大量泡沫样痰有关; 6、体液过多:与体循环淤血有关; 7、潜在并发症:心源性休克、猝死、洋地黄中毒 ; 护理目标 病人呼吸困难减轻或消失,血气结果正常。 心排血量增加。 主诉活动耐力逐渐增加,活动时心率、血压正常,无明 显不适。 焦虑减轻,治疗信心增加,能配合治
6、疗。 无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生 病人呼吸困难减轻或消失,血气结果正常。 心排血量增加。 主诉活动耐力逐渐增加,活动时心率、血压正常,无明 显不适。 焦虑减轻,治疗信心增加,能配合治疗。 无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生护理措施1、心理护理 心衰患者病情较重,易产生“累赘”感,对生活信心不足,同时又惧怕 死亡。因此,家属应多关心体贴,生活上给予必要的帮助,使患者保持良好的情绪。 2、一般护理:a、体位、坐位、两腿下垂减少回心血量减少 b、休息; c、饮食: 低盐、低脂易消化,多维生素(含钾、含镁)、多纤维素; 3、吸氧:6-8升/分、加2030%酒精; 4、药物治疗: a、镇静:安定510毫
7、克、杜冷丁50100毫克、吗啡510毫克皮下注 射。 b、强心剂:西地兰0.20.4mg静脉推,增强心肌收缩力使心排血量增加; c、 利尿:速尿2040毫克; d、血管扩张剂: 硝酸甘油:510毫克静脉滴注。e、氨茶硷 : 0.25mg静脉推,除了扩张支气管的作用外,可直接兴奋心肌,缓解支气管痉挛,加 强利尿、强心、扩血管药物的作用。f、激素:Dxm1020mg静脉推。降低外周阻力 回心血量下降解除支气 管痉挛; 5、记录24小时出入量; 6、加强皮肤及口腔的护理;心衰患者常被迫采取右侧卧位,所以应加强右侧骨隆突处 皮肤的护理,预防褥疮。可为患者定时按摩、翻身,护理动作应轻柔,防止皮肤擦 伤。
8、对水肿严重者的皮肤更应加强保护。 7、保持大便通畅:腹内压增加心脏副负担加重心肌缺氧加重;又由于迷走神经张 力过高,反射性引起心律失常危及生命; 8、控制静脉补液速度:2030滴/分; 9、密切观察病情变化:a、生命体征、紫绀及肺内体征变化;b、洋地黄类药物的毒性 反应。出院指导 1、饮食指导:低热量、易消化饮食;少食多餐、晚餐 不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全,适当限制水分 增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃 红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物,适当补钾。 2、休息、活动指导:保证充足的睡眠,协助日常生活 ,根据心功能情况指导活动,避免长期卧床发生静脉血 栓、体位性低血压。指导
9、患者出院后自己也应保持平和 的心态,各种活动要量力而行,既不逞强,也不过分依 赖别人。对自己的疾病不能忽视,也不要过分关注,因 为过分紧张往往更易诱发急性心衰。 3、继续治疗,合理安排工作、生活,尽量避免诱因; 4、戒烟。 5、控制血压,降血脂。预后 急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救 是否及时、合理等因素有关。 由于某些因素,如血压急剧升高,严重心律失常,输液过 多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较 好。 急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。 心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患 者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心
10、衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心 衰,预后甚差。此病人预后尚可,于9月8日出院.预防 1.及时控制或祛除心内外的感染病灶,控制由溶血性链球 菌所致的扁桃体炎等感染灶;预防和控制风湿活动;积极 预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感 染。 2.迅速纠正心律失常 :当心脏病患者发生心律失常时,应 迅速给予纠正,异位心律恢复至正常窦性心律,或使过 缓、过速的心室率控制在安全范围,以防止心衰的发生。 3.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。 4.治疗贫血并消除出血原因。 5.避免输液过多、过快。 6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。 7.其他 避免过度劳累、情绪激动。 8.
11、过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。(一)妊娠期 血容量增加;妊6周开始,3234W达高峰。增加3045% 。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。 心排出量增加,妊10w出现,妊32w达高峰。增加3050% (80ml)。心排量受体位影响,左侧卧位可增加30%。5% 出现仰卧位低血压综合征。 心率增加,妊中晚期出现,分娩前12m心率增加平均10 次/分。 心脏;左上位移,心尖搏动左移2.53.0cm,心肌轻度肥 大,心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增加,有轻度的 收缩明杂音(二)分娩期 为心脏负担最重要的时期 血容量进一步增加,每次宫缩约有250ml- 500ml血液被挤进体循环,子宫血
12、流量减少, 胎儿胎盘娩出后约有500ml血液进入体循环 心排出量进一步增加,每次宫缩时增加24%。 血压增高,脉压增大,中心静脉压升高。 第二产程孕妇屏气,肺循环压力增加。 胎儿胎盘娩出后,腹腔内压骤减,大量血液向 内脏灌注。(三)产褥期 产后3日内任是心脏负担较重时期 子宫收缩一部分血液进入体循环 组织问潴留的液体回到体循环 心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态早期心力衰竭的诊断 轻微活动后出现胸闷,心悸,气短 休息时心率110次/分,呼吸频率20次/分 夜间因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新 鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后消 失防治心力衰竭 避免过度劳累情绪激动,充分休息,每日保持10小 时睡眠 高蛋白,高维生素低盐,低脂肪饮食,整个孕期体重增加不超过10公斤,好16w后食盐量不超过45g 。 预防和治疗各种引起心力衰竭的原因。 动态观察心脏功能,定期进行超声心动图的检查。 心力衰竭的治疗;与非孕妇女基本相同,应用强心 药时要注意,一些药的浓度偏低,但对洋地黄耐受 性差,注意毒性反应,不主张预防性应用洋地黄, 不主张用饱和量。 控制心衰后刨宫产,如心衰严重不能控制,边治疗 心衰,边刨宫产,抢救孕妇生命。