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1、急症处理原则南充中心医院 张志华n急症概念急症是急性发作的威胁病人生命的 危重病症，开展急危重症病人的综合救 治和研究，使患者生命体征在较短的时 间内得以恢复正常的医学论理和技能， 是我们急救医学的核心。当前国内急救医疗大致有四种定位：即BLS（基本生命支持），ALS（高级生命支 持），急诊科常规和急诊监护病房常规。急诊医学、急救医学与危重病医学的区别 ：部分急症处理原则1. 急性呼吸窘迫综合征 ARDSARDSv概念-ARDS是急性呼吸衰竭的一种类型。 由多种原因引起的以急性进行性呼吸窘迫 和低氧血症的综合征。v发病率我国尚缺乏统计，死亡率高达 4070%。近年由于多种检测手段的应 用，发病
2、率日益增高。v预后少部分死于呼吸衰竭或顽固性低 氧血征，大多死于全身感染和多脏器功能 衰竭。ARDS病因v创伤、骨折后脂肪栓塞、烧伤、颅脑损伤v休克v严重感染v吸入有毒气体v误吸v药物过量ARDS病理生理v肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血 流比例失调。v肺小血管收缩、肺循环阻力增加v肺泡膜增厚及形成透明膜临床特点及诊断v有致病因素v迅速出现进行性呼吸困难，呼吸频率35 次/分，吸氧不能改善症状v胸片斑片状阴影v难以改善的低氧血症，血氧分压低于 60mmHgARDS治疗v纠正缺氧 吸高浓度氧5060% 通气方式是呼气末正 压通气（PEEP）v消除肺泡和肺间质水肿 严格控制入液量，要求出入 液
3、量呈轻度负平衡（-500-1000毫升）早期输入晶体 液为宜，以免加重肺泡和肺间质水肿 。v改善肺循环障碍 适当运用血管扩张剂、肝素等以改 善肺微循环障碍。v纠正电解质和酸碱紊乱 早期呼吸性碱中毒，晚期代谢 性酸中毒。v预防和控制并发症2. 休 克 shockv概念是机体受到各种强烈的致病因素侵 袭后,由于有效循环血量锐减、组织血液灌流 不足、所引起的代谢障碍和细胞急性缺氧受 损的病理过程和临床综合征。v休克的本质有效循环血量减少。 【概述】v有效循环血量指单位时间内通过心血管系统 进行循环的血量，但不包括贮存与肝、脾、淋巴 血窦或停滞与毛细血管中的血量。v有效循环血量依赖:v 充足的血容量；
4、v 有效的心排出量；v 完整的周围血管张力。v这三因素中，任何一因素改变超过人体的代偿功 能，造成有效循环血量减少休克。 【休克分类】v低血容量休克（出血性休克，创伤性休克） 发生于出血、丧失血浆、体液、电解质等。v感染性休克 发生于严重感染，微循环血液滞 留。v心源性休克 心排出量减少。v神经源性休克;v过敏性休克;v最常见:低血容量休克;感染性休克【病理生理】关于休克的病理生理，公认的微循环改变研究。 以我国医学专家修瑞娟最为突出，她发现了各级 微动脉自律运动的相互关系和变化规律，并证明 了微动脉自律运动是以波浪式传播的。她总结了 微循环自律运动中频率和振幅的变化规律，提出 了微循环对器官
5、组织灌注的新论点海涛式灌 注。一、微循环的变化1.微循环收缩期(休克代偿期)2.微循环扩张期(休克抑制期)3.微循环衰竭期(休克失代偿期)二、代谢的改变1、 交感肾上腺系统兴奋 释放正（付）肾上腺 素。作用于 四肢皮肤，肌肉收缩，将外周血液驱向中心 循环 ，保证心、脑灌流；作用于心脏,心肌收缩力增加、 心率增加2、 肾素加压素醛固酮系统兴奋作用于肾 ， 水钠重吸收 ， 水、钠潴留，尿量下降3、 组织间液被回吸收到血管腔内，起自体输液作用 。4、 肝血流减少，处理乳酸能力下降， 乳酸增加 ， 肾血流减少，肾排酸能力下降， 代谢性酸中毒三、重要器官的继发性损害。多系统器官衰竭（MSOF），是休克的
6、重要致死 原因。多发生与休克持续10小时以上，尤以感 染性休克易发生。肺、肾最先受累。心、肺、 肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。肺休克肺（ARDS）肾休克肾（急性肾功能衰竭）心急性心功能衰竭肠道在休克中的作用：n目前认为肠道在休克的病理生理改变过 程中发挥了重要的作用。肠道作为创伤 和休克后细胞因子产生的重要器官之一 ，也日益受到人们的关注。肠道功能障 碍可以是休克的一个症状，但同时也是 休克加重的一个重要因素。被认为是不 可逆性休克和MODS的“发动机”【临床表现】一、休克早期（代偿期）：相当微循环 收缩 期,失血量未超过20%(800ml以下),机体处于 代偿期 精神紧张、兴奋、烦躁不
7、安; 面色苍白、四肢湿冷; 脉搏增快、呼吸增快; 血压正常或稍高(SBP:Nor;DBP)、脉压缩小 (PP ); 尿量正常或减少。【临床表现】二、休克中期（失代偿期）：相当微循环扩张期表情淡漠、反应迟钝；口唇肢体发绀、四肢湿冷；脉搏细速(100-200次/分)；主要表现：血压下降(SBP12KPa ;PP 2.67KPa; SBP下降.KPa)、脉压下降；尿量减少或无尿。 三、休克晚期（衰竭期）：相当于DIC期【诊断和监测】一、早期诊断关键是想到它发生的可能性，对大量 失血、失水、严重损伤或感染的病人均应 该考虑到休克发生的可能性。 1、 没有想到它发生的可能性 2、 观察不仔细二、休克的监
8、测近年来，国外医学发达国家都非常重视 重危病人的监护，广泛建立了重症监护室（ ICU）、冠心病监护室（CCU）、呼吸监护室 （RCU）以及外科创伤监护室等。由于监护室 配备有各种现代化仪器设备，正规训练的医 护人员，故救治成功率较高 休克监护的目的n肯定诊断n 病情演变n指导治疗 （一）、一般监测 .神志改变 2.皮肤色泽、温度 3.生命体征:BP、P、R、Tn休克指数脉率/收缩压（mmHg）可以帮助判断有 无休克及程度n0.5:无休克n1.01.5:存在休克n2.0以上:严重休克 休克的监测指标休克的监测指标4.尿量与尿比重: n 反映肾灌注及全身容量是否足够的敏感指标n尿量25ml / h
9、,尿比重高:血容量不足n血压正常,尿量少,尿比重低:可能已发生急性 肾功能衰竭n尿量稳定在30ml/ h以上,表示休克纠正休克的监测指标（二）、特殊监测、中心静脉压（CVP）512cmH2休克的监测指标CVP血压 原因处理原则 低 低 高高 正常低 正常 低正常 低血容量严重不足血容量不足心功能不全容量血管过度收缩心功能不全或血容量 不足充分补液 适当补液 减慢输液、强心利尿 舒张血管 补液试验附表 中心静脉压与补液的关系休克的监测指标、心排出量和心脏指数、血氧 饱和度、血气分析、Swam- Ganz导管监测血流动力学和氧 供氧耗的变化、Starling曲线的 应用（1）、肺毛细血管楔压(PC
10、WP)：应用Swan-Ganz 飘浮导管可测得肺动脉压(PAP1022mmHg）和 肺毛细血管楔压(PCWP615.5mmHg） ，能反应 肺静脉、左心房和左心室压。 （2）、心排出量(CO)和心脏指数(CI)：心排出量是 心率和每搏排出量的乘积；单位体表面积上的心排 出量称作心脏指数。 （3）、动脉血气分析：动脉血氧分压；动脉血二氧化 碳分压；动脉血PH值。 （4）、 动脉血乳酸盐测定休克的监测指标（5）、DIC实验室检查：（1）血小板 计数低于80X109/L；（2）纤维蛋白原少 于1.5g/L；（3）凝血酶原时间较正常延 长3秒以上。 （6）、经皮氧测定 （7）、胃肠道张力计无创性粘膜内
11、 PH值测定【治疗】休克的处理原则是:尽早去除引起休克的病因，尽快恢复有效循环血量，改善微循环，恢复机体的正常代谢 ，维护重要脏器功能。 一、一般性处理 1、体位：抗休克体位：头及躯干抬高 15-20,下肢抬高20-30 2、保持呼吸道通畅，有条件时应予以吸 氧 ，鼻导管给氧用40%50%的氧度 ,68L/min 3、注意保暖二、补充血容量： 1、建立通畅的输液通路 2、液体的选用 3、输液量的掌握补充液体n对失血性休克过去认为失血多少补多少的概 念已经改变。先补等于失血量2倍的平衡液加 少于失血量的全血。现代多主张成分输血；n高张盐水（7.5%NaCl)。应用7.5%NaCl溶 于6%右旋糖
12、酐效果更好；n葡萄糖液；n低分子右旋糖酐。三、积极处理原发病处理原发病是抗休克的先决条件 ，应根据不同病因，采取不同的 处理措施：四、纠正酸碱紊乱休克早期，由于过度换气，可存在 呼吸性碱中毒，随休克加深，无氧代谢加 强，逐渐变成代谢性酸中毒。一般而言， 当机体血容量补足后微循环可以得到改善 ，酸中毒即可缓解，所以早期不必给碱性 药。只有休克重、时间长，才考虑给碱性 药。五、心血管药物的应用心血管药物包括血管收缩剂、扩张剂、强心剂，使用的目的 在于纠正血流分布异常。 1、血管收缩剂 2、血管扩张剂及胆碱能受体阻滞剂 3、强心剂 注意：n从低浓度、慢速度、小剂量开始,严格掌握滴数,使血压维持在 稳
13、定状况；n严防液体外渗；n输注强心药时最好用心电监测仪监测。六、皮质类固醇的应用在严重休克和感染性休克的应用上尚有争议。 一般甲基强的松龙30mg/kg或地塞米松 13mg/kg加入5%葡萄糖溶液500ml内静脉 滴注，一次滴完。 七、预防并发症及多脏器功能障碍和衰竭是休克治疗过程中不可忽视的重要内容，应给 予积极防范。创伤性休克的救治n1956年-Gardener-空气服(G 服)n60年代-抗休克裤(MAST)，广泛 应用于院前急救n1985年-West-创伤病人的VIP 程序nV(Ventilation)指通畅的气道和正 常的通气和氧供nI(Infusion)指输血、输液，扩充有 效血容
14、量nP(Pulsation)指监护心脏搏动、维 持心泵功能感染性休克的救治原则恰当地使用抗生素可使病人存 活的机会增加三倍。用药宜早、足 量，迅速杀灭病原微生物，有效地 控制感染。近年来国外有报道，用 抗菌素加抗毒血清以灭活或中和细 菌毒素，可明显降低感染性休克的 死亡率。休克治疗新观点1.休克早期液体复苏治疗第一阶段（8小时以内） 平衡液、浓缩 红细胞第二阶段 （1-3天） 关键是补充有效 循环血量第三阶段 （3天以后） 减慢输液速度及 量、适当 使用利尿剂2、保护肠粘膜屏障，防止肠道菌群失调原则n迅速纠正休克，缩短肠粘膜缺血时间n合理使用抗生素（时间短、针对性强、尽量 少用广谱抗生素）n重
15、视支持疗法n保护肠道屏障、早期给肠内营养，可减少肠 粘膜萎缩3、休克的新型治疗剂和方法由于对休克发病机制的新认识，目 前出现了许多新的抗休克药物（1）直接作用于循环系统的药物（2）作用于休克中炎性介质的新型疗法n新型肾上腺素能激动剂n新型阿片受体拮抗剂n钙离子阻断剂n花生四烯酸代谢产物抑制剂或拮抗剂n磷酸二脂酶抑制剂n抗氧自由基药物n休克抗细胞因子疗法n内毒素拮抗药物上消化道大出血概念n上消化道大出血一般是指在数小时之内失 血量超过1000ml或者达到自身循环血容 量20的屈氏韧带以上消化道的出血。包 括食管、胃、十二指肠和胰、胆病变引起 的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变引起 的出血亦属此范围
16、之内。其临床特征表现 为黑便和/或呕血，常由于全身血容量急 剧下降引起急性周围循环竭。预后n作为临床上较为常见的急危症之一 ，过去上消化道大出血病死率和误 诊率均较高， 近年来由于紧急胃镜 诊断和治疗的普及，病死率明显下 降，但肝硬化所致的食管、胃底 静 脉曲张破裂大出血，死亡率仍高达 25左右。病因n上消化道大出血的病因较为复杂 n上胃肠道病变急性糜烂性胃炎 ；食管溃疡 ；食管癌；食智贲门粘 膜撕裂伤；消化性溃疡 ；应激性溃 疡 ；急性出血性胃炎。n食管胃底静脉曲张破裂肝硬化 ；门静脉炎 ；门静脉血栓。 n上消化道邻近器官病变胆道出血 ；胰腺癌 ；急性胰腺炎并发脓肿或 假性囊肿破溃。n全身性疾病白血病；血友病 ； 血小板减少性紫癜；DIC；尿毒症 。n药物糖皮质激素
