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1、围绝经期综合征*1中西医临床妇产科学一、对绝经问题的认识n绝经是一种疾病n绝经发生的内分泌因素Date2中西医临床妇产科学二、有关绝经名词的定义绝 经(menopause)：绝经前期(premenopause)： 绝经过渡期（menopausal transition)：围绝经期(perimenopause):绝经后期(postmenopause)：Date3中西医临床妇产科学n绝经 menopause妇女一生中最后一次月经，意味着卵巢功 能的真正衰竭至月经终止。月经完全停止 一年以上称之绝经。n绝经过渡期menopausal transition 从月经周期出现明显改变至绝经前的一段时 期概
2、念 (1)Date4中西医临床妇产科学n围绝经期 perimenopausal period从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、 生物学和临床特征起至绝经一年内。n更年期 climacteric原义为妇女从有生殖能力到无生殖能力 的过渡阶段，包括绝经前、绝经和绝经 后。概念 (2)Date5中西医临床妇产科学与绝经相关的名词定义青春期 卵巢功能开始下降 绝经 一年 生命终止过渡期围绝经期绝经前期 绝经后期更年期Date6中西医临床妇产科学围绝经期综合征：部分妇女在绝经前后或人工绝经后，出现一系列因雌激素减少所致的症状，包括躯体及精神心理症状。表现：烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、眩晕耳鸣、心悸失眠
3、、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等Date7中西医临床妇产科学n古代医籍无此病名记载，但有关本病的 临床表现及治疗论述较多，依其临床表 现的侧重不同，将其归属于中医学的“心 悸”、“失眠”、“眩晕”、“头痛”、“脏躁” 、“郁证”、“百合病”、“年老血崩”等范 畴进行辨证施治。n1964年修订全国高等医药院校教材时才 将绝经前后相关症状在中医妇科学 中正式命名为“经断前后诸症”。 Date8中西医临床妇产科学绝经综合征的发病率n随着社会的发展、生活节奏的加快及竞 争意识的增强，围绝经期综合征的发生 率日渐增高n随着人们寿命显著延长，妇女绝经后平 均生命过程大约还将持续20-30年n目
4、前我国妇女已有1/5步入更年期，其中 约有2/3的妇女会出现症状。 Date9中西医临床妇产科学病因n随年龄的增加，卵泡不可逆减少是绝经 发生的原因孕2024周胎儿的卵子数量达600万个 ，新生儿卵子数约4050万个，生育年龄 妇女大约仅400个卵泡发生排卵，绝大多 数卵泡相继闭锁。n精神、神经、社会环境、心理创伤、家 庭矛盾等Date10中西医临床妇产科学n自然绝经：绝经的年龄影响绝经年龄的相关因素相关因素：卵泡的储备数量、消耗量、营 养、地区、环境、海拔高度、吸烟不相关因素：教育程度、体形、初潮年龄 、妊娠次数、服用避孕药等。n人工绝经：指人为手术切除或放疗、化疗毁坏双 侧卵巢后造成的绝经
5、Date11中西医临床妇产科学病理1卵巢的变化：围绝经期最早的变化是卵泡耗竭、卵 巢功能减退，卵巢逐渐停止排卵2225岁是卵巢的“黄金时代”，两侧卵 巢共重10g，45岁为6.5g，55岁为5g，恰 是年轻时卵巢重量的1/2 从组织学看，至围绝经期，卵巢皮质 菲薄，髓质肥厚，黄体闭锁，卵泡减少， 血管硬化。 Date12中西医临床妇产科学病理2、性激素变化雌激素降低孕酮雄激素 3促性腺激素：绝经前FSH增高，LH正常。绝经后FSH和LH均增高，绝经后23年可达 最高水平，两者分别可增高1015倍和35倍， FSH/LH1。经过510年后可逐渐下降，绝经2030年后 可低于生育年龄水平。 Dat
6、e13中西医临床妇产科学病理4催乳激素：由于雌激素可抑制下丘脑分泌催乳激 素抑制因子（PIF）绝经后雌激素水平下降，下丘脑分泌 PIF增加，致使催乳激素浓度降低 5促性腺激素释放激素 绝经后妇女垂体GnRH试验，LH增高 明显，说明下丘脑-垂体之间保持联系，功 能良好 6. 抑制素Date14中西医临床妇产科学围绝经期生殖内分泌变化总结孕激素不足最早出现，并发展至完全缺乏雌激素水平波动，下降，或一过性的代偿 性升高，然后进入缺乏状态FSH升高波动，并基本稳定在升高的状态Date15中西医临床妇产科学中医学病因病机n或因产育过多、数伤于血n或因房事劳倦、肾精亏虚n或有慢性疾病、营养不良n或因家庭
7、、社会环境及生活条件不顺，影响到 精神心理障碍；n加之此期妇女肾阴肾阳失于平衡和协调，容易 累及肝、心、脾等脏腑功能紊乱，阴阳气血失 调，故出现一系列临床证候。 n本病病机特点：“肾虚为主、阴阳偏颇、多脏 受累、气血失和”Date16中西医临床妇产科学发病机理n肾阴阳失调 经断前后，肾的精气渐衰，阴阳 平衡失调，或阴虚及阳、或阳损及阴，或阴阳 俱虚，并累及其他脏腑，致使诸症发生。精血亏虚 虚热内生 面红潮热、轰 热汗出 肾阴虚 水不济火 心肾不交 失眠心悸、情绪不宁阴不涵阳 肝阳上亢 头痛头晕、目 眩耳鸣阴虚血燥 肌肤失润 阴中干涩、皮 肤瘙痒肾阳虚 命门火衰 外腑失温 腰酸骨楚、畏寒肢冷火不
8、温土 水湿泛溢 溲清便溏、面浮肢肿Date17中西医临床妇产科学过渡期、绝经期相关的症状和疾病血管舒缩症状 睡眠障碍 阴道萎缩 月经紊乱 性欲减退 心境变化 皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病绝经 脑血管疾病40岁 50岁 60岁Date18中西医临床妇产科学围绝经期综合征月经改变泌尿生殖道萎缩相关疾病骨质疏松症心血管疾病老年性痴呆绝经期相关的症状和疾病近期中期远期Date19中西医临床妇产科学临床表现n病史n症状 （一）月经紊乱月经周期不规则，月经量多伴经期延长或持续阴道出血不止或月经延后量少，渐致闭经也有月经突然停闭，但较少见Date20中西医临床妇产科学（二）雌激素下降有关的症状 1血
9、管舒缩症状n典型症状：面红潮热，烘热汗出n表现为：面部和颈胸部皮肤阵阵潮热n可伴有心悸、眩晕、疲乏等症2精神神经症状-精神过敏、情绪不稳定：n表现为：多疑敏感，抑郁忧虑，或烦躁易怒， 不能自控，甚者喜怒无常n可伴有记忆力减退，注意力不集中，失眠等Date21中西医临床妇产科学3. 泌尿、生殖道症状n性交疼痛：外阴皮下脂肪变薄，阴道干涩，皱 襞变浅，弹性减弱所致。n尿频或排尿不畅：盆底松弛，尿道缩短，粘膜 变薄，括约肌松弛所致 4. 心血管系统变化n更年期高血压-以收缩压升高为主，且波动较 大；可出现“假性心绞痛现象。”n血管硬化-绝经后妇女雌激素水平下降，血 胆固醇水平升高，各种脂蛋白增加；高
10、密度脂 蛋白/低密度脂蛋白比率降低；易诱发动脉粥 样硬化和冠心病。 Date22中西医临床妇产科学5.骨质疏松：n主因骨小梁减少，引起骨骼压缩，出现骨痛（腰背和四肢 关节疼痛），甚者致桡骨远端、股骨颈、脊椎骨折n雌激素可促进甲状腺分泌降钙素，从而抑制骨质吸收，对 骨骼起保护作用n雌激素缺乏时骨转换加强，破骨细胞活性增加，使骨丢失雌激素下降 降钙素分泌不足 骨吸收增加甲状旁腺功能亢进 易 发 生 骨 折 Date23中西医临床妇产科学Date24中西医临床妇产科学实验室及其他检查nFSH、LH、E2测定： FSH10U/ml储备下降 FSH40U/ml-功能衰竭nB超检查n其他如：分段诊刮、影像
11、学检查等体征：第二性征及内外生殖器官逐渐萎缩Date25中西医临床妇产科学诊断依据n1. 年龄与病史：4555岁之间的妇女；或早 发绝经；或卵巢早衰；或双侧卵巢遭毁坏n2. 月经紊乱或已绝经n3. 典型症状：有烘热汗出，面红潮热；或伴 有烦躁易怒，心悸失眠，情志异常，记忆力减 退，血压波动，腰腿酸痛等。n4. 生殖激素测定：雌激素低落：E240U/ml此2项为卵巢衰竭的实验室依据Date26中西医临床妇产科学辩证要点n主要辨肾的阴阳虚衰以及心、肝、脾的失调Date27中西医临床妇产科学鉴别诊断n原发高血压n心绞痛n围绝经期精神病n子宫肌瘤、子宫内膜癌n尿道及膀胱炎n增生性关节炎Date28中西
12、医临床妇产科学西医治疗n心理治疗雌激加强卫生宣教，解除精神负担n激素替代疗法n非激素类药物Date29中西医临床妇产科学激素替代疗法的利与弊nHRT的利n对绝经过渡期的月经失调有调节作用。n缓解绝经症状，尤其是血管舒缩功能不稳定 症状。n缓解或消除泌尿生殖道症状。n防治绝经后骨质疏松症。n改善血脂代谢。n延迟和降低老年性痴呆的发生。 Date30中西医临床妇产科学激素替代疗法的利与弊HRT的弊 子宫内膜癌 乳腺癌 血栓性疾病：口服避孕药会减少抗凝血酶和纤维蛋白溶 酶原而易导致血栓形成，故把血栓性疾病列为 HRT的禁忌症。 胆石症有研究表明，雌激素能降低胆汁中鹅脱氧胆 酸而可能增加胆石症的形成机
13、会Date31中西医临床妇产科学激素替代疗法（HRT）用药原则n应用能缓解症状的最低剂量，并要求个体化 治疗。n绝经过渡期以补充P为主，也可行周期疗法 ；在绝经后以补充E为主，定期加用Pn凡保留有子宫的绝经后妇女，均应每36个 月加用孕激素1012d。n周期疗法即治疗3周，停药1周。n伴有轻度症状的危险病例，最好用E3或经皮 吸收的E。n定期监测用药后效应，每半年重新确定治疗 方案及剂量。 Date32中西医临床妇产科学激素替代疗法禁忌症n血栓性疾病n雌激素依赖性肿瘤n慢性肝、肾功能不全n胆汁瘀积性疾病n严重高血压，糖尿病n严重静脉曲张n嗜烟n不能坚持长期随诊者Date33中西医临床妇产科学激
14、素替代疗法适应症n更年期精神、神经症状n因雌激素缺乏所致的萎缩性阴道炎n复发和顽固性尿道-膀胱炎n骨质疏松等 小剂量雌激素间断给药法。小剂量雌、孕激素合并应用。长效雌激素尼尔雌醇治疗。Date34中西医临床妇产科学应用流程n应用HRT前评估n评估目的：是否有应用HRT的适应症；是 否有应用的禁忌症n评估项目：病史；检查：常规妇科检查， 其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺 和子宫内膜厚度为必查项目n个体化用药方案，考虑因素：是否有子宫 ；年龄；卵巢功能衰退情况；风险因素Date35中西医临床妇产科学常用药物种类和制剂n雌激素口服制剂：倍美力、补佳乐、尼尔雌醇经皮肤给药皮下埋制剂阴道给药：倍美力
15、软膏n 孕激素：安宫黄体酮n雌孕雄激素复方药物：利维爱1.25-2.5mg/dDate36中西医临床妇产科学HRT常用方案 主张雌、孕激素联合治疗 周期联合治疗：模拟自然月经周期，以28日为一个治疗周期 ，E连续使用，第15-28天加用P，适用于绝经3-5年的妇女序贯联合治疗：以28日为一个治疗周期，1-21天连续使用E ，第11-21天加用P，孕激素用药结束后发生撤血，适用于围绝 经期及卵巢早衰的妇女n 连续联合治疗：雌激素和孕激素均每日给予适用于绝经多年妇女n 无对抗单一雌激素治疗：已行子宫切除手术者n 加用雄激素治疗：HRT中加用少量雄激素，可以起到改善情 绪和性欲的作用Date37中西医临床妇产科学HRT副作用及危险性子宫出血性激素副作用：雌（乳房胀痛、白带多、头痛、水肿 等）、孕（抑郁、易怒、乳腺肿痛、浮肿等）、雄（高血 脂、动脉硬化、体重增加、多毛、痤疮等）子宫内膜癌：用药时间长短、用药剂量的大小长期单独应用雌激素使子宫内膜癌和子宫内膜增生的危 险性增加6-12倍，进行HRT时，有子宫的妇女必须加用孕 激素 乳腺癌：尚无定论Date38中西医临床妇产科学关于HRTn 掌握指征n 个体化设计n 定期随访Date
