《上消化道出血护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上消化道出血护理查房（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 上消化道出血护理查房内容摘要 主因 诊断 既往史 入院查体 临床表现 诊疗计划 辅助检查 治疗 护理问题及措施 健康教育 知识点延伸主因患者男性，男53岁，主因黑便5天,呕吐半天 入院。入院查体. T36.5,P86次每分,R19次每分,BP122/69mmHg。神清 ,贫血貌, 眼结膜苍白。.血常规：白细胞11.6*109/L（3.5-9.5）,中性粒细 胞86%（40- 75）,红细胞1.91*1012/L（4.3-5.8） ,血红蛋白58.00g/L（130-175）.凝血五项：纤维 蛋白原含量1.41g/L（2-4）;.急诊九项：总蛋白44.89g/L（65-85）、钠 136mmo
2、L/L（137-147）、钙1.82mmoL/L（2.11-2.52） 、尿素14.44mmoL/L（2.5-7.1）； .A型RHD阳性血。临床表现 呕吐：为褐色内容物，约150毫升 黑便：每日一次 恶心 头晕：为眩晕，平卧时减轻，坐位或直立 位加重 伴肢体稍凉 无腹痛、腹胀。诊断 上消化道出血 贲门粘膜撕裂。 低蛋白血症 脑梗死 电解质紊乱 低钙血症。 窦性心动过缓 慢性缺血性脑改变 左侧小腿肌间静脉血栓形成 前列腺增生既往史 患者一个半月前因“脑梗死”入院治疗,一 直服用阿司匹林50毫克1/日治疗,未留明显 后遗症诊疗计划 予内科特级护理,记重症,下病危,禁食水, 心电血压血氧饱和度监测
3、、呼吸功能监测 ，记出入量。 予吸氧,止血、抑酸护胃、补液等综合治疗 进一步完善各种相关检查,监测血常规必要 时输血,密切观察病情变化。辅助检查 胃镜 心电图 头部核磁 下肢深静脉超声入院第一天 入院首日2017.9.15 查血常规：血红蛋白60g/L 。 予下病危、特级护理、记重症,禁食水,心电血 压血样饱和度监测。 输入去白悬浮红细胞2单位。 止血、抑酸护胃、补液等。 复查血常规示血红蛋白60g/L,输血后未见上升, 贫血状未明显改善,考虑大量补液后血液稀释有 关,明日再次输入去白悬浮红细胞2单位,待复查 后评价输血效果。第二天 T36.5,P54次每分,R18次每分,BP96/50mmH
4、g.贫血貌 、睑结膜苍白。 20.5小时总入量2998毫升,总出量1850毫升,平衡量 1148毫升。 血常规：红细胞1.96*1012/L（4.3-5.8）,血红蛋 白59.00g/L（130-175） 凝血五项：纤维蛋白原含量1.1g/L（2-4）; 急诊九项：总蛋白42.3g/L（65-85）、白蛋白 26.58g/L（40-55）,氯111mmoL/L（137-147）、钙 1.75mmoL/L（2.11-2.52）、尿素10.79mmoL/L（2.5- 7.1）；第二天 嘱患者暂停阿司匹林服用,密切观察有无其 他活动性出血,禁食水,继续补液,避免恶心 呕吐等增加腹压等症状导致再次胃出
5、血。 患者血红蛋白明显低于正常,再次输入2单 位红细胞。 复查血红蛋白60g/L,贫血状未明显改善,考 虑大量补液后血液稀释有关,今日再次输入 去白悬浮红细胞2单位,待明日复查后评价 输血效果。第三天 血常规：红细胞2.60*1012/L（4.3-5.8），血红蛋白 78g/L,输血后,血红蛋白有所上升,贫血状明显改善，血 液输注有效。贲门粘膜撕裂,予行钛夹夹闭。 24小时总入量1758毫升,总出量3200毫升,负1442毫升。 T36.1,P58次每分,R12次每分,BP95/58mmHg.第三天 今日暂停输血治疗。 血压低,出入量负1442毫升,给予增加补液 量、静脉营养（脂肪乳氨基酸葡萄
6、糖注射 液）。第四天 24小时总入量2498毫升,总出量4000毫升,负1502毫升. T36.6,P55次每分,R16次每分,BP103/55mmHg.红细胞 2.87*1012/L（4.3-5.8）,血红蛋白84.00g/L（130- 175）,钙1.88mmoL/L（2.11-2.52）。 患者贲门粘膜撕裂,已行钛夹夹闭,未在呕血第四天 体液负平衡量较大,血压偏低,注意补液及 监测血压,血红蛋白较昨日升高,待出血停 止72小时后可少量进食。 患者脑梗病史,目前已停用阿司匹林,建议 查头颅核磁第五天 24小时总入量2400毫升,总出量1700毫升, 正700毫升. T36.3,P53次每分
7、,R16次每分 ,BP92/56mmHg. 胃镜止血后未在出现明显出血,观察血红蛋 白变化。 患者少量进食,观察进食后有无腹痛等情况 ,继续监测生命体征及出入量。第六天24小时总入量2200毫升,总出量1450毫升,正750毫升. T36.5,P50次每分,R16次每分,BP93/57mmHg。患者律齐。 血常规：红细胞2.95*1012/L（4.3-5.8）,血红蛋白88.00g/L（130- 175）,患者暂无活动性出血 患者少量进食后无恶心、反酸、胃痛等不适 患者间断血压低,右上肢血压较左上肢偏低,必要时查双上肢血管彩超 除外血管病变 心电图示心动过缓,给予心宝丸对症处理； 头颅检查提示
8、缺血、动脉稍窄； 近期卧床,左侧小腿肌间静脉血栓形成,患者此次主因呕血、黑便住院 ,暂不考虑抗凝药物,待病情平稳可适当应用活血药物。第六天 T36.7,P54次/分,R16次每分 ,BP99/62mmHg.贫血貌、睑结膜苍白. 上消化道出血,生命体征平稳,停病危、重 症监护、特级护理,改为一级护理。患者间 断血压低,窦性心动过缓,继续心电监护。 左侧小腿肌间静脉血栓形成,明日复查血常 规、凝血五项 近几日未排便,予乳果糖对症处理 继续抑酸、补液、营养神经等治疗第七天至第九天 患者第七天至第九天，病情相对平稳，未 作特殊处理 患者第七日排黄色成型便,血红蛋白未见进 行性下降,考虑贫血明显改善 第
9、九天患者出院此病人的护理诊断与合作性问题一：失血性休克：与患者频繁大量呕血有关护理措施:1.迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补液、输血 ，给予抢救用药，做好病情观察。 二：潜在并发症：窒息。护理措施:采取正确卧位、备好抢救设备。 三：体液不足：与摄入减少体液丢失过多有关。护理措施:建立静脉通路,配合医生迅速准确输血、输液、 止血等措施，补充足够的水、电解质。此病人的护理诊断与合作性问题.四：营养失调：低于机体需要量-与消化道出血禁食水有关。 护理措施:出血期间予静脉营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液），出血停 止后改流质饮食，逐渐过度到正常饮食。五：恐惧：与大量呕血与黑便有关护理措施:热情接待病人进入
10、病房，主动介绍管床医生和护士，介绍病 区环境，其做好解释工作，耐心解释病人的症状，体征和病情发展。此病人的护理诊断与合作性问题六：活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关护理措施:1.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。2.出血停止后适当室内活动，逐渐增加。3.给病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力 七：知识缺乏：缺乏消化道出血的相关知识。护理措施:向病人介绍疾病的症状、危险因素、预防措施等健康教育应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握 有关疾病的病因及诱因 ，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险 ） 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮 用浓茶和
11、咖啡健康教育饮食指导：1.开始进食后先进少量开水及流质碳水化合物（如米汤、 果汁、菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭 、素面条）如无腹痛腹胀开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶肉末粥 ）。素面条）如无腹痛腹胀开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶、肉 末粥）逐渐转变为普食。2.禁烟酒；不宜进食刺激性或油腻性食品，咖啡，浓茶等 。 3. 注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用 或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。 4.要定期体检，以期发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持 安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，)及时治疗，在出 现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。知识点延伸1.判断呕血或黑便严重程度最有价值的指标是? 答：血压和心率 2.呕血与黑便的关系？ 答：一般呕血多伴有黑便，而黑便者不一定有呕血。通常幽 门以上部位出血以呕血为主并伴有黑便，幽门以下部位出血 多以黑便为主。 3.上消化道与下消化道分界？ 答：屈氏韧带 4.黑便与饮食因素所致粪色发黑的区别？ 答：前者粪隐血试验阴性，后者粪隐血试验阳性知识点延伸 出血量的估计 1.粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 2.黑粪 50100ml 3.呕血 250500ml 4.出现全身症状 400500ml 5.周围循环衰竭 1000ml谢谢观赏
