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1、二O一三年基本公共卫生服务培训土左旗卫生局王润刚二O一三年八月五日主要内容v1、基本公共卫生服务内容回顾v2、健康档案及电子档案的建立与问题解决v3、高血压管理v4、糖尿病管理主要内 容健康教育预防接种传染病及突发公共卫生事 件报告处理卫生监督协管高血压、糖尿病患者 健康管理0-6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理重性精神疾病患者管 理城乡居民健康档案管 理国家基本公共卫生服务项目对个体的 公共卫生服务一般人群健康管理重点人群健康管理高血压患者健康管理老年人健康管理06岁儿童健康管理孕产妇健康管理预防接种服务管理重性精神疾病健康管理2型糖尿病健康管理居民健康档案管理国家基本公共卫生服务
2、项目对群体的 公共卫生服务卫生监督协管服务传染病及突发公共卫生事件 报告和处理规范健康教育服务健康档案管理要素健康档案管理要素vv服务对象服务对象vv辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民vv主要分为两大类主要分为两大类 乡镇卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求乡镇卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求 健康咨询、指导等）的农村常住居民。健康咨询、指导等）的农村常住居民。 重重点管理人群，以点管理人群，以0 06 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性岁儿童、孕产妇、老年人、慢性 病患者、病患者、重性精神疾病患者等人群为重点等
3、人群为重点 。6文库专用vv确定需要建立个人健康档案的服务对象确定需要建立个人健康档案的服务对象首次就诊者首次就诊者: :在自愿原则的基础上在自愿原则的基础上 重点管理人群重点管理人群 : :按有关管理要求和规定建立按有关管理要求和规定建立 7文库专用建立居民健康档案的基本要求v一、资料的真实性：资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应。v二、资料的科学性：居民健康档案是一种医 学信息资料，因而应具有可交流性，这就要 求资料记录的规范化，各种图表、文字描述 、单位使用等都要符合有关规定要求。v三、资料的完整性：所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服
4、务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。v四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。v五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，因此理想的健康档案不是死档案，而应是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。居 民 个 人 健 康 档 案以问题为 导向记录 以预防为 导向记录 病人的基础资料、健
5、康问题 目录、问题描述、病程流程 表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种 、儿童生长与发育评价、病 人教育、危险因素筛查及评 价等 个人健康档案概念与内涵个人健康档案概念与内涵v乡镇卫生院v入户服务服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用年度复诊或周 期性健康检查 出示居民信息卡导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访居民健康档案的维护调用v乡镇卫生院v入户服务服 务 地 点 日 常
6、 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新年度复诊或周 期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或 其它应记录的项目，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 。接诊完毕，由接诊医生将居民 健康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填 写居民个人健康档案中的接诊记 录或相应的随访表，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 。接诊完毕，由责任医生将居民 健康档案汇总、归档。 对年检者接诊医生或责任医生应 根据年检表的内容，为就诊者进 行检查，并填写新一年度的健康
7、管理年检表，同时，根据情况补 充或更新居民个人健康档案中的 长期性健康问题目录或暂时性健 康问题目录。接诊完毕，由接诊 医生或责任医生将居民健康档案 汇总、归档。 居民健康档案的维护更新vv入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的 健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补 充相应内容。充相应内容。vv对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写 转诊、会诊记录。转诊、会诊记录。vv所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇所有的服务记录由责任医生或档案管
8、理人员统一汇 总、及时归档。总、及时归档。vv居民健康档案可与新农合医疗工作相结合。居民健康档案可与新农合医疗工作相结合。16文库专用vv加强信息化建设，逐步创造条件利用计算加强信息化建设，逐步创造条件利用计算 机管理健康档案。机管理健康档案。17文库专用建档内容v个人基本信息v健康体检v重点人群健康管理记录v其他医疗卫生服务记录个人基本信息表姓名： 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人 电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3
9、不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、 服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏 史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 。 /基本信息表（二）既
10、往 史疾 病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸
11、形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /药物过敏史v只指药物过敏v药物有广义药物和狭义药物之分v植入物过敏如人造血管不属药物过敏v狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏 ，可另外说明，花生、大麦及制品、虾 、奶及制品既往史v疾病v手术v外伤v输血v既往史记录的原则目前还存在的疾病或损 伤对机体功能已经产生影 响的已发生疾病或损伤将会对机体功能产生影 响的已发生疾病或损伤法定传染病导致器官缺失或功能改 变的手术家族史 遗传史v直系亲属三代v有家族性聚集发生v有遗传倾向遗传病是指由于遗传物质改
12、变所 致的疾病具有先天性、终生性和家族性。 病种多、发病率高目前已发现的遗传病超过3000种 ，估计每100个新生儿中约有310个有各种程度不同的遗传病 残疾情况v视力残疾 v听力残疾 v言语残疾 v肢体残疾v智力残疾 v精神残疾 健康体检表 姓名： 编号-体检检日期 年 月 日责责任医生内容检检 查查 项项 目症 状1无症状 2头头痛 3头晕头晕 4心悸 5胸闷闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难难 10多饮饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿节肿 痛15视视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶恶心呕吐22眼花 23耳鸣鸣 24乳房胀胀痛 25其他
13、. /一 般 状 况体 温脉 率次/分钟钟呼吸频频率次/分钟钟血 压压左 侧侧/ mmHg右 侧侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围围cm体质质指数臀 围围cm腰臀围围比值值老年人 认认知功能*1粗筛筛阴性 2粗筛筛阳性， 简简易智力状态检查态检查 ，总总分 . 老年人 情感状态态*1粗筛筛阴性 2粗筛筛阳性， 老年人抑郁评评分检查检查 ，总总分 . （下接续表）健康体检表生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他
