术后恶心呕吐的防治.ppt

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1、术后恶心呕吐的防治成都市第三人民医院麻醉科：陈涛术后恶心呕吐（PONV)是手术后最常见的并 发症，是导致患者住院时间延长的重要原 因，不但增加患者的经济负担，影响舒适 度，还可能引起严重的不良后果。随着人 们生活水平的不断提高，病人除了对医疗 技术有很高的要求，更希望在医疗过程中 感受到舒适。 因此，必须重视并采取有效措施预防和治 疗PONV，以提高手术疗效和患者满意度。一、PONV 的发生率及影响因素（一）发生率 据国内外统计PONV 占全部住院手术患者发生率 约2037，大手术发生率达3550，高 危PONV 患者发生率达7080，日间手术患 者则为2080。 近年来虽采取了许多预防措施，

2、全身麻醉后发生 率仍高达20 30。 PONV 主要发生在手术后2448 小时内，但也可 能持续达5 天之久。 1、患者因素： 性别（女性发生率高） 吸烟（非吸烟者发生率高） 有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高） 年龄（3 岁以上发病率增高，1114 岁达到高峰 ，成年人大于老人） 术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高） 肥胖（二）影响PONV 发生率的因素2、麻醉因素 使用吸入麻醉用药，术中或术后使用阿片类镇痛 药或氧化亚氮是麻醉导致PONV的主要因素，使用 硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生 率. 术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物 方法（如容量充足、术中给氧）

3、，则可减低PONV 发生率。 使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加 呕吐发生率尚有争论。各种麻醉方法所致PONV发生率也不同。在 排除低血压和平面阻滞的前提下，椎管内 麻醉后PONV发生率为13%-42%。全麻后 PONV发生率因手术种类不同而不同。神经 阻滞麻醉后PONV发生率相对较低。3、手术因素 手术时间长（90200 分钟发生率增加1046 ），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术 、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术 和头面部整形手术），PONV 发生率也可能较高 。 其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。 Apfel 认为预期

4、发生PONV 的简单计分方法为：无 以上四种情况发生率为10，每具备以上一种情 况者发生率增加20，如具备以上1，2，3 或4 种情况者，PONV 发生率分别为30，50，70 ，90。 儿童PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长 于30 分钟，年龄大于3 岁，斜视手术，PONV 史 ，当计分为0，1，2，3，4 时，危险因素为9， 10，30，55和70。 在衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠 ，如成人短小手术PONV 发生率很低。（三）、PONV影响因素的危险分级无上述危险因素，或采用监护性麻醉与区域麻醉 的患者，具有低度PONV危险（PONV发生率 10%）； 具有2-3项危险

5、因素的患者，具有中度PONV危险 （PONV发生率20%-40%)； 具有4-5项危险因素的患者，具有高度PONV危险 （PONV发生率为40%-80%）（四）PONV 是围术期的重要问题 PONV 可以导致患者程度不等的不适。 严重PONV 可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入 性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物 、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住 院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦 31，PONV25，心血管不良事件24，剧烈 疼痛22），也影响患者的术后恢复。 PONV 导致医疗费用增加。二、PONV 程度的评分视觉模拟评分法（VAS）：以10cm 直尺作为标尺 ，一

6、端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重 的恶心呕吐，4cm 以下为轻度PONV，7cm 以上 为重度PONV。语义表达法：无、轻、中、重。 三、PONV 的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带 和孤束核上方，分为化学感受器触发带和神经反 射中枢。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、 咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学 触发带的传入刺激。 化学触发带包括了5-HT3 受体、5-HT4 受体、阿 片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等 多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面 血-脑脊液屏障外。5-HT3 受体位于迷走神经传入 纤维终止处的脑干化学触发带中央。

7、 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和 膈神经。四、抗呕吐药的分类治疗PONV 应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神 经递质和受体，预防PONV 的药物应主要作用于呕吐中枢 和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物 分为： 作用在皮层：苯二氮卓类； 作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯 拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶醇）、5-HT3 受体 拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼阿扎司琼和达拉 司琼）、苯甲酰胺类； 作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯海拉明和羟嗪）、抗胆 碱药（东莨菪碱）； 作用在内脏传入神经：5-HT3 受体拮抗药、苯甲酰胺 类（甲氧氯普胺）； 其他

8、：皮质类固醇类（地塞米松和倍他米松）。1、抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体， 并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲 动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、内耳病变 和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂 防治PONV。副作用为口干、瞳孔散大、精神症状 等。 2、抗组胺药组胺受体可分为H1、H2 和H3 三种类型。 H1 受体与过敏、炎性反应相关，H2 受体 与胃酸分泌相关，H3 受体与组胺释放有关 。抗组胺药代表有苯海拉明、羟嗪等，作 用是阻断前庭器的乙酰胆碱受体和孤束核 H1受体，用于防治运动病和PONV。但这类 药多有较强的镇静作用，对围麻醉期可能 产生不利，也会延长

9、日间手术患者的住院 时间。3、多巴胺受体拮抗药此类药包括吩噻嗪和丁酰苯。作用靶点是 拮抗化学触发带的多巴胺2（D2）受体。 吩噻嗪阻断多巴胺受体，也有抗组胺和抗 胆碱能作用。效果与5-HT3受体拮抗剂相似 。代表药物如氯丙嗪、异丙嗪等，由于不 良反应大，如镇静过度、低血压、锥体外 系反应等，临床已经少用。丁酰苯代表药物为氟哌利多。此类药物阻 滞多巴胺对呕吐中枢的刺激，也作用在 肾 上腺素能受体，经常用于眩晕、运动病、 使用阿片类药物、PONV、化疗呕吐和偏头 痛所致的呕吐。氟哌利多1.25mg 与昂丹司 琼4mg 等效。氟哌利多因可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室 速而受到美国FDA 的警告

10、，但不少学者和文献认 为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗 精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用 于PONV 是安全的，在成人使用低剂量的本品对 QT 间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也 提示在防治PONV 时应避免大剂量使用本品或与 其他可延长QT 间期的药合用，已证明甚至在非常 小剂量时（1015g/kg），也有抗呕吐作用。 增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险 ，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发 生在较年长的儿童，剂量大于5075g/kg。4、皮质类固醇类抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确，对中 枢和外周5-HT 的产生和释放均有抑制作用，可改 变血-脑

11、脊液屏障和对5-HT 的通透性并降低血液 中5-HT 作用于肠道化学感受器的浓度，是其可能 的抗呕吐机制之一。 临床广泛应用的是地塞米松，其特点为安全有效 、价格低廉，但起效慢，应在手术开始时给药， 作用时间可达24小时，主要需注意可能增高糖尿 病患者的血糖。5、苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用， 也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛 并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃 动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用 药。 常规剂量1020mg 并未被证明有预防PONV 作 用。在一组大样本研究表明，只有在高达50mg 时与地塞米松8mg 联合用药对PONV 的预防

12、效果 优于单用地塞米松8mg，显然如此大剂量的甲氧 氯普胺可能增加锥体外系统的并发症。而且注射 给药可能引起直立性低血压。6、5-HT3 受体拮抗药5-HT 受体90存在于消化道（胃肠道黏膜 下和肠嗜铬细胞），12存在于中枢 化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕 吐与胃肠道黏膜下5-HT3 受体激活有关。5-HT3受体拮抗剂是目前临床应用最为广泛的止 吐药。作用机制是选择性阻断位于中枢化学感受 器和迷走神经末梢的5-HT3受体，从而达到中枢 外周双重抑制作用。这类药不良反应很少，无锥 体外系作用，不影响苏醒时间，与其他麻醉常用 药无相互作用，是目前较为理想的止吐药。此类 药品种较多，药效和安全

13、性相似，仅存在强度与 半衰期差异。不良反应主要有头痛、便秘、肝酶 增高等。五、防治PONV（一）一般原则 在手术前，麻醉医生应对患者存在的与PONV发 生有关的危险因素进行评估，以明确其PONV危险 分级。然后根据患者的PONV危险分级，采取相应 的措施预防PONV发生。1、如果对低度PONV危险患者也采取常规预防止 吐治疗，可能使患者出现不必要的潜在的不良反 应。大量的研究表明低度PONV危险患者不能从预 防性治疗中受益，除非出现呕吐所致的严重不良 后果，否则不采取预防措施。2、应识别中到高危患者，对中危以上患者 即应给予有效地预防。适当的预防可能更 节省患者费用和减轻患者痛苦。尽可能降 低

14、PONV 的危险因素和触发因素，如纠正脱 水和电解质失常，术后进食少量多餐，避 免油炸食物，适当抬高头部等。 中危患者可进行单一止吐药物或联合用药 。3、在高危患者应联用2-3种不同类的药物治疗， 采用局部或区域阻滞麻醉，避免全麻或全麻时避 免吸入麻醉（包括氧化亚氮），采用丙泊酚全静 脉麻醉，可减少PONV 危险达30，这意味着如 果患者基本危险因素为80，采用丙泊酚全静脉 麻醉平均预期危险降低了24 （0.80.30.24 ），为56。（二）预防性止吐药的给药剂量和时机1、抗胆碱药：东莨菪碱贴剂应在手术开始 前4 小时给予 。 2、吩噻嗪类：氯丙嗪5-10mg或异丙嗪12.5 -25mg，在

15、手术结束时静脉给药可有效止吐 。3、丁酰苯类：氟哌利多的预防效果与昂丹 司琼相当。使用小剂量（0.625-1.25mg） 时，无明显不良反应。此药应在手术结束 给予或与阿片类药联合用于术后镇痛。 4、皮质类固醇类：地塞米松单次静脉给予 成人最常用剂量是8-10mg，较小剂量2.5- 5mg也证实有效。给药时机最好为麻醉诱导 前。5、5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼的最佳剂 量为4mg，格拉司琼常用剂量为1mg，托烷 司琼最佳剂量为2mg。静脉给予均应在手术 结束前，口服给予时应在麻醉诱导前1小时 。5-HT3 受体抑制药，糖皮质激素和氟哌利 多是预防PONV 最有效且副作用小的药物。 临床标准剂

16、量的甲氧氯普胺常不能有效地 防治PONV。 PONV 实验和临床治疗效果判定的金标准是 达到24 小时有效和完全的无恶心呕吐。（三）对未预防用药或预防用药无效的PONV 病人提供止吐治疗1、 如果病人没有预防用药，第一次出现 PONV 时，应开始小剂量5-HT3 受体拮抗 剂治疗。5-HT 受体拮抗剂的治疗剂量通 常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、 格拉司琼0.1mg 和托烷司琼0.5mg。 2、异丙嗪预防和治疗PONV可能有效。 3、对于已发生的PONV，氟哌利多的治疗 效果与昂丹司琼相同。4、如果预防性应用地塞米松不能防止PONV，推 荐用小剂量5-HT3 受体拮抗剂治疗。推荐重复应 用地塞米松的间隔时间不应少于8 小时。 5、如果预防性应用5-HT3 受体拮抗剂不足以防止 PONV，在手术后6 小时内不应使用5-HT