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1、高血压治疗新进展2014.2.13血压的定义与分类血压的定义与分类 (ESH/ESC 2007)(ESH/ESC 2007)类 别 收缩压(mmHg) 舒张压 (mmHg) 理想血压 120 和 80正常血压 120129 和/或 8084 正常高值 130139 和/或 85891级高血压 140159 和/或 90992级高血压 160179 和/或 1001093级高血压 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 其他危险因素和病史1级Sbp140-159或 Dbp90-992级Sbp160-179或 Dbp100-1093级Sbp180或 Dbp110无低危中危高危1
2、2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素, 或靶器官损害,或 糖尿病高危高危很高危临床并发症或合并 糖尿病很高危很高危很高危n n高血压患者心血管风险水平分层Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数 ( (百万百万) )市场经济市场经济 体制国家体制国家前社会主前社会主 义经济国家义经济国家印度印度拉美及拉美及 加勒比海地区加勒比海地区中东中东/ /伊斯兰伊斯兰 国家国家中国中国亚洲其他地区亚洲其他地区 及岛屿
3、国家及岛屿国家非洲撒非洲撒 哈拉地区哈拉地区男性男性女性女性98.598.583.183.12000200020252025151.7151.7147.5147.5中国大陆人群高血压控制率中国大陆人群高血压控制率(2002(2002年抽样调查资料年抽样调查资料) )Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273百分比百分比 (%)(%)北部地区北部地区南部地区南部地区农村农村城市城市(a)(a)(b)(b)50.250.231.531.57.97.946.546.533
4、.233.210.710.752.552.536.836.810.010.044.744.727.427.48.08.0中国 美国患病率 18.8% 36.6%知晓率 30% 78%治疗率 25% 68%控制率 6% 30%中国高血压压控制情况中国目前的高血压患者数量多达2亿重中之重应从治疗转移到预防2014年可能启动中国高血压指南的修订 NHANES IIINHANES III： 不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH (单纯收缩期高血压) SDH (混合型高血压) IDH (单纯舒张期高血压)Numbers at top of bars
5、represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.比索洛尔美托洛尔卡维地洛分类： 类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地 平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏 =20：1）类：硫氮卓酮类：地尔硫卓 介于类和类之间类：苯脘胺类：维拉帕米，尤其缓释型更适用于降 压（血管：心脏=1：20）硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓应避免用于左室收缩 功能不全的老年高血压患者，存在心脏房室传导功能 障
6、碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维 拉帕米、地尔硫卓。钙拮抗剂钙拮抗剂常用的钙拮抗剂常用的钙拮抗剂药名规格剂量范围 （mg/d）T1/2 （h）注意 事项相互 作用用药 教育尼莫地平 片20/30 mg120-2401-2对脑动脉 作用更强 3A4进食时服用 降低生物利 用度硝苯地平 片/缓释/ 控释5mg 20mg 30mg30-12015min起效 1-2h达峰 持续4-8h 控释6h达平 台改变窦房 结/房室结 传导3A4本药缓释 剂型或控 释剂型应 整粒吞服非洛地平 缓释片5/2.5 mg2.5-1011-16 2-5h起效 多次给药持续24h 轻度利钠利 尿，不影响 电解质
7、。对 血糖、血脂 代谢无影响3A4早晨整粒 吞服，高 脂高碳水 化合物可 增加吸收常用的钙拮抗剂常用的钙拮抗剂药名规格剂量范围 （mg/d）T1/2 （h）注意 事项相互 作用用药 教育苯磺酸 氨氯地平 片/左旋5mg 2.5mg5-1024-96h起效 35-50h连续给药 7-8日后 血药浓度 达稳态3A4 相对其 他CCB相 互作用 少空腹或 与食物 同服 盐酸地 尔硫卓片30mg90-3603.5可治疗室 上速， igtt可控 制房颤的 心室率3A4中 效抑 制剂餐前或 临睡时 服 盐酸维拉 帕米片40mg120-4802.8-7.4 与地高辛 合用控制 慢性房颤/ 房扑的心 室率；预
8、 防阵发性 室上速3A4中 效抑 制剂本药缓 释剂必 须和食 物同时 服用 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI) 1.有较好的降压作用2.能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构 和功能。3.能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无 不良作用。4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化， 有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是 伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的 预后。5.首选ACEI/ARB，但双侧肾动脉狭窄时应用 ，可促使急性肾衰竭；ACEI/ARB可用于轻中度 肾损害 ，但重度时需慎用。常用的常用的ACEIACEI药名规格剂量范围 （mg/d）T1/2 （
9、h）注意 事项相互 作用用药 教育福辛普利钠 片10mg10-4012含膦酸基 前药 肾脏清除50%NAIDs/ 麻黄碱 /伪麻 黄碱减 弱降压 效果 与别嘌 醇合用 可引起 超敏反 应 卡托普利片25mg25-1502含巯基 肾脏清除95% 宜在餐 前1小 时服药 马来酸依那 普利片10mg10-4011含羧基 药效是卡托 普利的10-20 倍，作用慢 而持久 肾脏清除88%餐前、 餐中、 餐后服 用均可 据说膦酸基有离子捕获 作用，在心肌细胞浓度 高，心脏保护作用强常用的常用的ACEIACEI药名规格剂量范围 （mg/d）T1/2 （h）注意 事项相互 作用用药 教育盐酸贝 那普利片510
10、m g10-4011含巯基 原药和代 谢产物均 有活性 肾脏清除 85%NAIDs /麻黄 碱/伪 麻黄 碱减 弱降 压效 果 与别 嘌醇 合用 可引 起超 敏反 应培哚普 利片4mg2-824h含羧基 前药 肾脏清除 75%食物可 使其转 化减少 ，清晨 顿服近年推出的血管紧张素受体阻滞 剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接 近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与 ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。 这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副 作用。血管紧张素受体阻滞剂(ARB)常用的常用的ARBARB药名规格剂量范围 （mg/d）T1/2 （h）注意 事项相互 作用用药 教育替米沙 坦片80
11、mg40-8020肝脏灭活， 随粪便排出 使地 高辛 浓度 升高可单服 或与食 物同服 缬沙坦 胶囊80mg80-320970%经胆汁排泄 ，胆汁性肝硬化 或胆道阻塞AUC 增加1倍 脏器保护作用询 证证据较多基本 不被 代谢进餐时 或空腹 服用 氯沙坦 钾（氢氯 噻嗪）片50mg50-1006-914%转化活 性物质，经 肾粪便排出3A4不受饮 食影响厄贝沙 坦（氢氯 噻嗪）片150mg150-30011-15原形及代谢 物经胆道和 肾排泄2C9食物对 服药无 影响 受体阻断剂常用的有选择性1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉 唑嗪、多沙唑嗪、利喜定等，非选择性如酚妥拉明 、苯苄胺等。非选择性受体阻滞
12、剂常由于对受 体激活发生心动过速。评价：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者 可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明 显改善前列腺肥大患者的排尿困难，至今临床试验 尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死 率。降压药物应用的基本原则q小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的 安全性和患者的耐受性很重要。q尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降 压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更 有效预防心脑血管并发症发生。q联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采 用小剂量两种药联合治疗，或用
13、小剂量固定复方制剂。q个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承 受能力，选择适合患者的降压药物。抗高血压药用药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，尽可 能用最小的维持量以减少副作用，注意首剂低血压现象。抗高血压药尤其是受体阻断药及钙离子拮抗剂（如硝苯 地平）长期给药不宜骤停，以避免发生停药综合症而出现 反跳现象，因此在病情控制后应逐渐减少直至停药。长期高血压患者治疗对血压显著增高已多年的高血压患者 ，不宜使血压下降过快、过多，而引起脑血管意外、冠状 动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施(硝普 钠、硝酸甘油、地尔硫卓、拉贝洛尔等）。合理用药降压药的
14、联合应用o提出固定配比复方是治疗的新趋势 o三药联合推荐：A+C+D优先推荐一般推荐不常规推荐 D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂 ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARB ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂明确优选联明确优选联 合治疗方案合治疗方案优化的联合治疗方案使降压治疗“化繁为 简” 2010.5.ASH联合应用降压药物意见书优 先可接受疗效差需注意高血压伴肝肾功能障碍时，抗高血压药物的选用。高血压伴肝、肾功能障碍时合理用药糖尿病性肾病 非糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿首选ACEI/ARB，但双侧肾动脉狭窄时 应禁用，可促使急性肾衰竭； ACEI/ARB可用于轻中度肾损害 ，但
