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1、医疗保险供方支付方式医疗保险供方支付方式 基本原理和方法介绍基本原理和方法介绍主要内容主要内容n n支付方式的作用支付方式的作用n n医疗机构支付方式及其支持条件医疗机构支付方式及其支持条件n n欧洲部分国家医院支付方式改革欧洲部分国家医院支付方式改革支付方式支付方式n n支付方式：支付方式：是指卫生服务付费方（政府、保险公 司，或病人）对卫生服务提供方（医院、医生） 所提供服务进行费用补偿（结算）的方式。n购买方：政府、保险机构、个人n提供方：医生、门诊部、医院等支付方式的作用居民医院诊所医生筹资支付提供服务政府税收保险机构保险金病人直 接付费支付支付支付方式的作用n n服务提供效率服务提供
2、效率n n服务质量服务质量n n可持续发展可持续发展n n健康健康n n疾病经济风险疾病经济风险n n满意度满意度n n支付方式支付方式n n卫生机构卫生机构/ /人员服人员服 务行为务行为支付方式的核心支付方式的核心n n谁承担经济风险谁承担经济风险n n对医疗服务提供者产生何种激励对医疗服务提供者产生何种激励n n支付水平支付水平n n所产生的结果所产生的结果( (如如: : 费用、服务利用、质量等费用、服务利用、质量等) )对供方行为的影响（激励机制对供方行为的影响（激励机制) )收入收入(R)=(R)=服务量服务量(Q)(Q)价格价格(P)(P)n n病人数量病人数量n n病人种类病人
3、种类n n服务数量服务数量n n服务种类服务种类n n工作时间工作时间n n住院床日住院床日n n转诊转诊医疗机构支付方式医疗机构支付方式n n按服务项目付费按服务项目付费(fee for service,(fee for service, FFS)FFS)n n按床日付费按床日付费( (fixed charge per inpatient day)fixed charge per inpatient day)n n按诊次付费按诊次付费(fixed charge per outpatient)(fixed charge per outpatient)n n按人头付费按人头付费(capitati
4、on)(capitation)n n按病种付费按病种付费(DRG or case-based)(DRG or case-based)n n总额预付总额预付(global budget)(global budget)n n按绩效付费按绩效付费(performance-based payment) (performance-based payment) n n其他其他按服务项目付费按服务项目付费n n支付单元支付单元n n￥ / /服务项目服务项目n n经济风险经济风险n n支付者承担支付者承担n n对提供者的激励机制对提供者的激励机制n n愿意提供更多的服务愿意提供更多的服务n n有过度使用资源
5、的倾向有过度使用资源的倾向( (如如: :提供者诱导需求提供者诱导需求) )n n愿意提供高回报率的项目愿意提供高回报率的项目n n服务利用者要求容易满足服务利用者要求容易满足, , 服务质量有可能保证服务质量有可能保证按住院日支付按住院日支付n n支付单元支付单元n n￥ / /日日n n经济风险经济风险n n支付者和服务提供者共同承担支付者和服务提供者共同承担n n对服务提供者的激励机制对服务提供者的激励机制n n延长住院天数延长住院天数 n n减少诊疗活动减少诊疗活动n n提高住院率提高住院率n n服务质量有可能受到影响服务质量有可能受到影响按人头付费按人头付费n n支付单元支付单元n
6、n覆盖的所规定的服务覆盖的所规定的服务/ /一定人群一定人群/ /周期周期n n经济风险经济风险n n服务提供者服务提供者n n对提供者的激励机制对提供者的激励机制n n增加患者（服务人口）数量增加患者（服务人口）数量n n选择病情较轻的患者选择病情较轻的患者n n减少服务提供，可能影响质量减少服务提供，可能影响质量n n成本转移成本转移按病种定额支付按病种定额支付n n￥ / / 病种病种: : 与诊断相关的疾病分组或者单病种与诊断相关的疾病分组或者单病种n n￥ / / 例例n n平均成本平均成本/ /诊断组中病种诊断组中病种n n不支付超过付费标准的费用不支付超过付费标准的费用按病种支付
7、按病种支付n n经济风险经济风险n n部分由服务提供者承担部分由服务提供者承担n n部分由资金支付者承担部分由资金支付者承担n n激励机制激励机制n n住院日可能会减少住院日可能会减少n n病例数病例数( (次次) )可能会增加可能会增加n n仅提供必要的服务仅提供必要的服务n n倾向接收病情较轻的患者倾向接收病情较轻的患者可能面临的问题可能面临的问题n n价格刚性：制定的价格不易改变价格刚性：制定的价格不易改变n n将病人诊断升级到补偿较高的病例组将病人诊断升级到补偿较高的病例组n n有可能发生成本转移有可能发生成本转移n n数据要求严格数据要求严格我国单病种付费实践我国单病种付费实践特性特
8、性 案例案例 定价的方法定价的方法 近年平均实际医疗支出近年平均实际医疗支出 大多数按单病种付费大多数按单病种付费 标准协议标准协议 少数地方少数地方近年平均医疗支出，但近年平均医疗支出，但 扣除一定比例扣除一定比例 少数地方少数地方价格特征价格特征 固定价格固定价格 少部分地区采用少部分地区采用最高价格最高价格 大多数按单病种付费地区大多数按单病种付费地区 质量保证措质量保证措 施施签约方的选择签约方的选择 新农合、城镇医保根据医务人员及设备的标准来选择服务提供方新农合、城镇医保根据医务人员及设备的标准来选择服务提供方 定期检查定期检查 新农合、城镇医保检查卫生服务的提供及病人的满意度新农合
9、、城镇医保检查卫生服务的提供及病人的满意度 制定标准协议制定标准协议 少数地方少数地方 激励机制激励机制 盈余的分配盈余的分配 医院保留从低于最高价收费获得的盈余医院保留从低于最高价收费获得的盈余总额预付总额预付n n支付单位支付单位n n￥/ /所有服务所有服务n n固定支付给某一个医院固定支付给某一个医院n n预付制预付制n n确定预算总额的方法确定预算总额的方法n n部门部门n n每个病例的成本每个病例的成本n n覆盖人群大小覆盖人群大小n n历年成本历年成本总额预付总额预付n n经济风险经济风险n n服务提供者服务提供者n n对服务提供者的激励机制对服务提供者的激励机制n n减少服务的
10、提供量减少服务的提供量n n选择病情较轻的患者选择病情较轻的患者支付支付 方式方式支付支付 单位单位风险来源风险来源对供方产生的激励对供方产生的激励付费方付费方供方供方增加病人数增加病人数 量量减少每例服减少每例服 务务增加报告疾增加报告疾 病的严重程病的严重程 度度选择较健康选择较健康 病人病人按服务项目按服务项目每项服务每项服务按病例诊断按病例诊断按病例按病例按入院人次按入院人次入院病人入院病人按床日按床日住院日住院日按诊次按诊次诊次诊次按人头按人头覆盖人数覆盖人数总额预付总额预付一定时期所一定时期所 有服务有服务支付方式的特点五种支付方式比较2010-10-3019付费方式特点优点缺点费
11、用风险诱导消费形式按项项目付费费依服务项目及 服务量收费医疗质量、 效率高过多服务量 提高单价支付方增加服务项目 及服务量按住院床日付费费依住院期间按 日收费平均住院成 本低平均住院日长医院延长住院日按单单病种 （病例）付费费依病例给付固 定费用有效降低医 疗成本及控 制医疗费用 成长服务项目减少 医疗质量下降医院减少医疗服务 项目、缩短住 院日按人头头付费费特定期间内依 被保险人数支 付定额费用有效降低医 疗成本及控 制医疗费用 成长逆向筛选、服 务项目减少 医疗质量下降医院逆向筛选、增 加承保人数、 减少医疗服务 项自按单单元付费费依特定期间支 付定额费用有效降低医 疗成本及控 制医疗费用
12、 成长服务项目减少 医疗质量下降医院减少服务量、 降低服务质量支付方式其他政策和条件支付方式其他政策和条件价格政策价格政策引进例如引进例如DRGDRG、按人头收费、按固定费率收费等支付方式、按人头收费、按固定费率收费等支付方式 ，目前以服务项目价格收费的制度需要变革，目前以服务项目价格收费的制度需要变革信息系统信息系统更加完整和全面的信息系统，满足不同支付制度的需要更加完整和全面的信息系统，满足不同支付制度的需要, , 特别是成本核算特别是成本核算人事分配制度人事分配制度考核指标、激励机制需要完善，比如如何纳入质量指标、考核指标、激励机制需要完善，比如如何纳入质量指标、 如何计算工作量、如何考
13、虑收入指标等如何计算工作量、如何考虑收入指标等服务规范服务规范20服务规范服务规范: : 临床路径和病例组合临床路径和病例组合入院出院21- -对治疗某类病人标准方法的描述；对治疗某类病人标准方法的描述；- -所有医务人员认可的治疗方案；所有医务人员认可的治疗方案；- -表述每项服务的内容、所需时间和卫生技术人员责任；表述每项服务的内容、所需时间和卫生技术人员责任；- -对如何修改和完善临床路径形成一致的原则。对如何修改和完善临床路径形成一致的原则。22病例分布病例分布23实施实施临床路径临床路径的效果的效果24服务质量服务利用评价服务利用评价成本测算医疗记录临床路径合同 健康改善临床指南临床
14、指南病例分类病例分类定价25欧洲部分国家医院支付方式改革欧洲部分国家医院支付方式改革固定的总额预算，按入院人数，按床日固定的总额预算，按入院人数，按床日DRGDRG或者按单病种或者按单病种20082008年部分欧洲国家支付方式年部分欧洲国家支付方式国家支付方式人均住院费用支出 （，美元） 奥地利单病种后付制比利时单病种按项目药品捷克总额预付单病种按项目丹麦总额预付单病种爱沙尼亚单病种芬兰单病种法国单病种德国总额预付单病种匈牙利单病种荷兰可调整的总额预付单病种瑞典总额预付单病种单病种支付方式改革的作用单病种支付方式改革的作用n n过去年支付方式改革对控制成本和提过去年支付方式改革对控制成本和提 高效率发挥了积极作用高效率发挥了积极作用n n同时，医院能够主动控制规模同时，医院能够主动控制规模n n但是，存在提供不足等风险但是，存在提供不足等风险结语结语支付方式方式发挥作用需要精心设计和实施；支付方式方式发挥作用需要精心设计和实施；需要相关政策和条件支持；需要相关政策和条件支持；需要科学评价。需要科学评价。29
