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1、儿科危重症监护 复旦大学附属儿科医院陆铸今 2011概 述 医学科学发展，危重诊治要求提高对象：生命垂危，MODS，各专业特殊内容作用：病情动态观察的有效手段目的：使适应危重病情变化的快速性、多样性与不稳定性指标：主要针对生命支持相关内容设置监护内容注意点：监测指标应结合临床，从整体综合分析间断监测与24小时连续监测 有创与无创结合应用（血氧，血压）分类生命体征：T、RR、HR、BP、SpO2脏器功能：呼吸、心血管、神经、肝肾、血液、代谢特殊监护：机械通气、血液净化，转运监护，特殊病例生命体征生命体征是各种监护室的基本监测项目 连续或短间隔监测 图形数字显示 即时报警提示 与脏器功能监测内容部
2、分重叠心电、脉氧监护心血管系统监护 (一) 心率和心律 (HR & Rhythm) (二) 动脉血压(ABP)(三) 中心静脉压(CVP)(四) 肺动脉压(PAWP)(五) 心输出量(CO)心率、心律的监护监测方法: 心电或脉搏，24小时连续监护心电图：指标可靠性高，但非24小时连续描记临床意义：心功能 心率增快与减慢心律失常 异常节律和传导的鉴别注意：充分利用两者的互补功能心脏听诊不可省略波形与标准心电图的区别（两级图形）动脉血压(ABP)监护 监测方法:(1)袖带间接测量法（无创法）(2)动脉内直接测量法（有创法）临床意义：收缩压(SBP) 主要由心肌收缩力和 CO 决定（80mmHg)小
3、儿参考值：年龄28085(mmHg)舒张压(DBP）维持冠脉血流和心肌灌注平均动脉压(MAP) 常用于评价整体血流灌注情况（50mmHg) 参考值：DBP1/3脉压(mmHg)脉压(PP) 一般为SBP的1/3注意：直接测量法检测数值直观可靠，波形连续，受外界因素干扰小主要用于血压不稳，休克等极危重患儿使用前压力定标局部抗凝，出血倾向者慎用间接测量法注意袖带宽度，遇可疑数据时应反复测量核定休克者测量结果可误差增大注意尿量，末梢循环动脉血压(ABP)监护 动脉血压 (ABP)桡动脉压力换能器不同动脉血压监测特点比较中心静脉压(CVP) 监护监测方法:静脉导管置入腔静脉进行压力测定（有创法）定位：
4、上、下腔静脉（X线摄片核实）临床意义： 正常值为512cmH2O过低：血容量不足、失血、脱水过高：心力衰竭、纵隔压迫、输液过量、高平均气道压注意： 零点定标：第4肋间腋中线（右心房水平）作为参考点导管日常维护：防止气栓、血栓及导管逆行感染肺动脉血压监测监测方法:Swan-Ganz导管置入肺动脉：(1)肺动脉嵌压(PAWP)：气囊充气，远端嵌于肺动脉分支处(2)肺动脉压(PAP)：置入肺动脉测压，气囊不充气(3)心输出量(CO)：稀释法(氧、染料和冷水)临床意义：正常PAWP：1518mmHg，用于鉴别心源性肺水肿和ARDS正常PAP：2530mmHg，鉴别缺氧肺血管收缩、肺动脉高压注意：CO
5、监测染料为心脏绿(Cardio-Green)肺动脉内一般不作连续监测PAWP血流动力学监测心输出量监测方法PiCCO 一种改良的有创心肺和循环监护：基本原理：肺热稀释法校正脉搏轮廓分析法主要用途：心输出量、心脏前负荷、肺含水量 优点：无需使用肺动脉导管可以进行连续监测锁骨下静脉温度监测股动脉PiCCOPiCCO监测内容 经肺热稀释法测量：心输出量（CO） 心功能指数（CFI）心脏前负荷（ITBV，GEDV） 血管外肺水（EVLW）肺血管通透性（PVPI） 全心射血分数（GEF） 用动脉脉搏轮廓法校正连续监测：脉搏轮廓心输出量（PCCO） 每搏输出量（SV）容量反应（PPV，SVV） 动脉压（A
6、P）全身血管阻力（SVR） 心率（HR） 左心室收缩力指数（dPmax）呼吸系统监护(一) 呼吸频率、节律及强度（连续）(二) X线胸片(三) 血气分析及无创血 O2、CO2 监测（连续）(四) 氧合指标评价(五) 呼吸力学监测（连续）(六) 纤维支气管镜小儿呼吸频率呼吸频率、节律及强度监测方法:(1)胸壁阻抗法：胸壁电极间电阻抗变化(2)呼气CO2法：吸、呼气间CO2浓度变化(3)腹壁运动法：腹壁运动产生压力变化临床意义：中枢病变：节律异常,如潮式,抽泣样,下颌呼吸,呼吸暂停等呼衰代偿：呼吸困难、三凹征、呻吟、辅助呼吸肌群强力运动呼衰失代偿：极度呼吸困难、端坐呼吸、呼吸暂停注意：呼吸频率应作
7、连续监测，呼吸节律的判断 呼吸增快及减慢均有临床意义X线检查 监测方法：床旁紧急摄片方式 临床意义：颈胸部：上呼吸道梗阻的诊断胸部：下呼吸道、肺部、胸腔及邻近组织器官病变气管插管位置、机械通气并发症 注意：CT检查作为X线疑难病症的辅助诊断方式根据病情变化进行动态随访ET tip插管位置监测血气分析无创监测 监测方法： (1) 经皮氧分压(TcPO2)(2) 经皮二氧化碳分压(TcPCO2)(3) 经皮脉氧饱和度(SpO2) (4) 呼气末二氧化碳分压(etPCO2) 临床意义：同血气分析，但可靠性较血气分析略低无创伤痛苦，可进行气体交换状态的连续监测 注意：分压监测：皮肤加热，更换电极位置，
8、定标。休克、寒冷可影响探测结果脉氧监护CO2ET-CO2ET-CO2 监测tPaCO2 PACO2 ET-CO2监测ETCO2氧合评价指标 监测方法： (1) PaO2/FiO2值(2)肺泡动脉氧分压差（PA-aO2）(3)肺循环分流与心排量比值 (Qs/Qt)(4)氧合指数（OI） 临床意义：呼吸衰竭程度评价呼吸支持治疗使用指征 注意：一般仅用于危重病患者各参数均需计算获得氧合评价指标氧合评价指标呼吸力学监测 监测方法：(1) 呼吸动态顺应性(Cdyn)以及压力容量环(P-V Loop)(2) 气道阻力(Raw)和流速容量环(F-V Loop)(3) 时间常数()(4) 呼气功(WOB) 临
9、床意义：了解患者的肺功能状态变化指导机械通气治疗（如设定最佳PEEP，I/E等） 注意：一般作为机械通气的监护项目肺顺应性与时间常数最佳PEEP选择呼吸力学监测选择目前临床应用较多的是：呼吸动态顺应性（总顺应性）气道阻力纤维支气管镜 监测方法：(1) 呼吸道提取分泌物监测病原学 (2) 气道局部病变的形态变化(3) 组织病理活检 临床意义：兼有ICU呼吸监护和治疗功能。可进行气道分泌物清理、肺灌洗和给药局部治疗等 注意：需配备麻醉和急救人员和设施肾脏监护 监测方法：(1) 尿量、尿性状(2) 尿比重和渗透浓度；尿/血渗透浓度比值 (3) 血尿素氮、肌酐、以及其比值 (4) 尿钠，肾衰指数(RF
10、I) 临床意义：尿量：正常婴儿1O ml/h，儿童2O ml/h；尿少：肾血流灌注不足，肾脏实质病变导致的功能衰竭尿比重和渗透浓度：肾前性 尿/血渗透压比： 1.7为功能性异常。血渗透压推算公式：血浆渗透浓度(mOsm/L) = 血钠 0.056血糖 0.357血尿素氮 (mmol/L)或简化为2血钠+10肾脏监护 临床意义：血尿素氮及肌酐(mg/dl)正常比值1015；15示肾血流尿钠，肾衰指数(RFI) ：肾小管病变：尿钠5O mmol/LRFI尿钠/(尿肌酐/血浆肌酐) (mmol/L)RFI 1.0185001.540 RFI4 血尿素/肌酐酐 (mg/dl)2040100(3)凝血因
11、子：肝性脑病伴V因子2时时提示外周血管高度收缩缩 注意： 中心温度不同部位测量时正常值略有不同 肛温测量安全，受外界干扰小，儿科监护一般首选此法其他监测DIC：微循环障碍，血小板消耗，D-dimer消化系统：出血、肠麻痹、NEC水电解质及酸碱平衡院内感染：铜绿假单胞菌，念珠菌，卡氏肺孢子虫，肝炎特殊治疗：机械通气，NO吸入，TPN药物血浓度：强心药 (地高辛)，抗惊厥药，茶碱机械通气病人监护常频通气病人：生命体征，心肺监护，感染同步呼吸情况，血气分析，内环境ARDS: PEEP调整，兼顾对循环系统影响呼吸机工作状态：气管插管位置，通常情况，呼吸机参数合理性，呼吸机运转正常呼吸机并发症：VAP，
12、VALI，气压伤IMV辅助模式监护病人呼吸能力：IMV参数及血气分析达到平衡后备通气状态常见机械呼吸并发症机械通气并NO吸入病人：血氧水平血MetHb水平 ( 6570 mmHg CVP 1215 cmH2O计每小时尿量 （尿量1000015000 ml/d）维持血压稳定：多巴胺，佩尔地平（高血压 ）儿童肾移植术后监护肾移植相关监护监测尿量，性质，肾功能，水电解质和酸碱平衡吻合口及引流管：24小时监测：肾脏存活、无功能肾感染：CMV，真菌，其他血药浓度监测： FK506 515 g/ml肾移植术后并发症肾功能延迟（DGF）急性排斥反应 术后3月内发生。少尿/无尿、低热和高血压急性肾小管坏死（ATN）或溶血尿毒综合征（HUS）动脉闭塞， 静脉栓塞输尿管梗阻、尿管梗阻、尿漏肺部及泌尿系统感染：CMV，其他谢谢 谢谢 ！PiCCO plus系统
