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1、手足口病概 述n手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型 （CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见 ）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童， 尤以3岁以下年龄组发病率最高。n 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消 化道、呼吸道和密切接触等途径传播。n主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑 丘疹、疱疹。n 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓 炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染 引起n致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水 肿。 n2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内 多个省份亦有爆发。n 2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感 染诊疗指南 （2008年版）。n 200
2、8年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病 管理。n 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19 日印发手足口病诊疗指南（2008年版）。 对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊 治指导。n 2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗 指南（2010年版）。流行病学病原菌：柯萨奇A5、9、10、16、B5型， 肠道病毒71型等肠道病毒，A16和EV71型 最常见，属细小核糖核酸病毒。传染源：患者和肠道携带病毒者。传播途径：消化道、呼吸道、接触、血。易感人群：可在多年龄组一起感染，主要 是幼儿感染，5岁以下占绝大多数。流行季节：全年散发，5-8月高峰芦岗乡卫生院公共卫生办公室宣芦岗乡卫生院公
3、共卫生办公室宣四、发病机理口腔或上呼吸道口腔或上呼吸道 （肠道病毒侵入门户）（肠道病毒侵入门户） 病程病程 （偶侵入眼结合膜等）（偶侵入眼结合膜等）咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒）咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒） 第一天第一天 （偶经眼泪排病毒）（偶经眼泪排病毒） 直接散播或经淋巴通道散播直接散播或经淋巴通道散播 扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结 肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结 经脐带经脐带 怀孕妇女怀孕妇女 胎儿（母婴传播）胎儿（母婴传播）血液（第一次病毒血症）血液（第一次病毒血症） 第第1313天天 全身网状内皮组织
4、全身网状内皮组织 第第3737天天（深层淋巴结、肝、脾、骨髓）（深层淋巴结、肝、脾、骨髓） 血液（第二次病毒血症）血液（第二次病毒血症） 中枢神经系统中枢神经系统 心脏心脏 肠、肝、胰肠、肝、胰 呼吸系统呼吸系统 肾上腺肾上腺 肌肉肌肉 皮肤皮肤 临床感染临床感染( (隐性感染隐性感染, ,轻轻重症重症) ) 第第721721天天 ( (出现各受染系统相应症状出现各受染系统相应症状) )体内产生特异性抗体体内产生特异性抗体( (病毒血症渐终止病毒血症渐终止, ,局部排病毒减少局部排病毒减少 消失消失) ) 感染终止、进入康复感染终止、进入康复 四、发病机理EV71EV71特点较强的传染性：爆发
5、、流行较高的重症率和病死率较特殊的发病机制： 病情加重突然较难做到重症的早期识别临床表现n普通病例q 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。q 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。q 多在一周内痊愈，预后良好。q 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。手、足、口手足口病手部疱疹口疱疹临床表现n重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）q 神经系统表现（脑膜炎表现，颅内压增高）：精神差、嗜睡 、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛
6、缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。q 呼吸系统表现（肺水肿）：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变 ，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。q 循环系统表现（休克）：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉， 指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema ,NPE) 是指在无原发性心、肺和肾 等疾病的情况下,由颅脑损伤或中枢神经系 统疾病引起的突发性颅内压增高而导致的 急性肺水肿,称神经性肺水肿。早期表现（非特
7、异性）q 心率增快。q 血压升高。q 呼吸急促。q 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。 晚期表现（可诊断）q 呼吸困难、发绀。q 皮肤苍白、湿冷。q 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。q 严重低氧血症。q 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。重症病例（神经源性肺水肿）实验室检查(一)血常规 末梢血白细胞正常或降低，病情危重时可明显升高 或明显降低(二) 血生化检查 部分病例可有ALT、AST、CK-MB升高，危重 时可见肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。C反应蛋白一般不升高。(三) 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱 和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。(四) 脑脊液检查
8、外观清亮，压力增高，白细胞增多，多以单核 细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。(五)病原学检查： coxa16、ev71有特异核酸阳性或分离到病毒 ，咽、气道分泌物、疱疹液、粪便检出的阳性率较高。(六)血清学检查 确诊需要病毒分离和恢复期患者血清中特异抗 体的测定。物理学检查（一）胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状 阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓 灰质损害为主。（三）脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢 波。（四）心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或 过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。诊断标准（
9、一）临床诊断。1.在流行季节发病，学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学 或血清学检查做出诊断。诊断标准（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起 手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口 病的肠道病毒中和抗体，有4倍以上的升高。诊断标准重症病例早期识别（一） 年龄3岁以下（二）持续高热13天不退。（三）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、
10、无力。 (四）呼吸、心率增快。（五）出冷汗、末梢循环不良。 (六）高血压。 (七）外周血白细胞计数明显增高。 (八)高血糖。早期发现危重病例：经验：连续四天高热不退、肢体抖动、精 神差、膝反射异常，口唇发绀，呼吸浅 速、节律改变，有肤色改变，四肢冰凉 ，心音心律失常，血常规白细胞计数升 高，是重症的一个征兆，需密切观察病 情！。 重症病例死因神经系统表现：PICU抢 救病例全部累及（以脑炎 和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及 。主要死因为：肺水肿、出 血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。鉴别诊断n其他儿童发疹性疾病q与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹 、带状疱疹以及风疹
11、等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间 、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以 皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和 血清学检测进行鉴别。鉴别诊断神经系统损害 主要与其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒、巨细 胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等进行鉴别：临床 症状有相似之处，特别是手足口病皮疹不典型时 ，确诊较困难，应根据流行病学进行EV71病毒学 、血清学检查方能做出诊断。鉴别诊断n脊髓灰质炎q重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与 脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多 在热退后到达顶点，无皮疹。n肺炎q重症手足口病
12、可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴 别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸 道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸 片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺 不张及胸腔积液等。处置流程一、接诊：1、仔细询问病史，着重了解周边有无流行病接触史;，2、发病以来的人演变过程与治疗经过；3、体检 注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺部体征。二、报告制度： 按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。三、病人去向 ： 普通病例可门诊治疗，无明显重症可留观，并告知家长在病情变化时随诊。 处置流程留观条件：1、年龄3岁以下，2、持续发热不退，3、精神差、呕吐，4、病程在4天以内应留观。留观期间密切观察48小时病情变化，出现有住院条件，立即住院。病情好转可解除留观。处置流程住院条件：嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。肢体肌阵挛、抖动、无力或瘫痪。呼吸浅促、困难、节律不整。面色苍白、皮肤花纹、出冷汗、心率增快或减慢（与 发热程度不相称）、末梢循环不良血压改变者。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。治疗(一)普通型 1、一般治疗：实行隔离，避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，保证足够营养供应， 做好口腔和皮肤卫生护理。2、对症治疗：有发热等症状应采取中西医结合治疗。 治 疗 (二)重 症
