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1、快速性心律失常的药物治 疗及现代观念一、循证医学与心律失常何谓循证医学？“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策“ Sackett et al., 1997.随机对照 研究以往临床 经验临床决策1. 临床经验 2. 过往病者资料1. 科学证据 2. 普遍患者数据个别患者二、抗心律失常药物基本知识心律失常的治疗学分类n快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动n缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏室性心律失常的分类 n恶性室性心律失常：指有器质性心脏病， 其心律失常为持续室速或心室颤动n潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速n良性室性心律失常：指
2、无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速 心律失常治疗方法n药物治疗n电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、ICDn导管消融：射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精n机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作n手术治疗抗心律失常药物分类类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物IA 阻滞INa + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺普鲁卡因胺IB 阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英美西律、妥卡尼IC 阻滞INa + 不变 氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC 阻滞INa + 缩短 + 莫雷西嗪II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔美托洛尔、艾
3、司洛尔阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔索它洛尔 阻滞Ikr 延长 + 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特阿莫兰特阻滞Ikr Ito 延长 + 替地沙米、氨巴利特阻滞Ikr 激活INa-S 延长 + 伊布利特阻滞Ikr Iks 延长 + 胺碘酮、Azimilide阻滞IK 交感末梢排空 延长 + 溴苄胺去甲肾上腺素 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓其他 开放IK 缩短 + 腺苷阻滞M2 缩短 + 阿托品阻滞Na/K泵 缩短 + 地高辛三、抗心律失常药物的选择早搏抗心律失常药物选择1.心脏无结构异常(1)房性无需用药(2)室性QT正常者随访，无需用药QT延长者纠正病因，补钾、补镁先天者
4、-阻滞剂2.心脏有结构异常 (1)房性可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等 (2)室性心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用(1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂(2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发(1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼(2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米房颤抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的AV
5、NRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、异搏定COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATP室速/室颤抗心律失常药物选择1.单形性室速(1)血液动力学不稳定电复律(2)血液动力学稳定a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效无效电复律2.多形性室速(1)已知长QT者a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+ 有效(2)QT正常者 利多卡因 有效 无效
6、溴苄胺 有效胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律常用抗心律失常物的应用胺碘酮(可达龙)的历史1961年合成1967年用于心绞痛治疗1970年用于心律失常治疗1990年确立在心律失常治疗中地位静脉应用胺碘酮适应症：室性、室上性快速型心律失常危及生命的快速心律失常宽QRS波心速，性质不明器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过 I 类药物无效 用 法： 15mg/min10min1mg/min 6h0.5mg/min 18h24h总量不超过2000-3000mgn静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg)NS o
7、r GS 20mlCordarone 150mg连续23次,每次间隔10minn静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入NS or GS 250mlCordarone 300mg连续2 3次n静脉应用1 3天即可，静脉用药首天即可同时开 始口服静脉胺碘酮具体用法Iv 10minIvdrip口服应用胺碘酮负荷量 0.2 Tid 12w0.2 Bid 12w维持量 0.2 QD抗室律不齐抗房律不齐静注胺碘酮不良反应不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常(2)低血压反应多巴胺纠正(3)心衰加重？多巴胺等正性肌力药(4)心率减慢必要时起搏(5)静脉炎采取中心静脉给药机制：(1)不清楚(2)可
8、能与抗交感有关(3)部分与多通道阻滞有关长期应用胺碘酮副作 用(1)肺纤维化 0.4 QD发生率 5.7% (33/573)病死率 10% (3/33)服药第一年 胸片/3个月服药第二年 胸片/6个月长期应用胺碘酮副作 用(2)甲状腺功能异常胺碘酮抑制 T4T3治疗病例 T3 正常反应甲亢反应 T3 发生率 1-2%甲减反应 TSH 发生率 2-4% 窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮禁忌症禁忌症胺碘酮合并用药注意(1)与华发令合用 增加华发令浓度100% (2)与地高辛合用
9、 增加地高辛浓度70% (3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55% (4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度利多卡因n被推荐用于AMI中的室性心律不齐n它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代 替利多卡因n无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因n用法：1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min，无效追 加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/kg或 200-300mg/h，复律后1- 4mg/min维持1-3天。利多卡因具体用法n负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 1020ml利多卡因50100mg510分钟后重复总量5min毕10min后可重复总量510mg
10、/24h口服：25mg Bid 50mg Bid100mg Bid注意：禁止与维拉帕米合用普罗帕酮(心律平)适应证：室性、室上性快速型心律失常 禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰 用法：静注:35 70mg/次, 5min毕10min后可重复,总量弊者才能选用有的心律失常是良性的，不需治疗 6.能纠正的病因，首先病因治疗洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等 7.至今还是按经验给药、选药血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药 、选药依据考虑其他因素室性心律失常治疗学现代 观念几个新观念n类药有很好的心律失常抑制作用，但最终 死亡率增加。n人们对室性心律失常治疗的观
11、念发生了很大 改变。n指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循 证医学被重视。n室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大 。从治疗意义上分类倍受重视。室性心律失常治疗目的n严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和 改善生存n对室早，在大多数情况下减轻症状不是主 要的目标，主要精力应集中在处理促使出 现或加重室早的根本原因 关于药物改善生存nIc类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期 死亡率增加。d-索它洛尔使死亡率增加。n胺碘酮不减少死亡率，汇萃分析证实可降 低死亡的危险。n阻滞剂抑制室早的作用并不十分强，但 在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能 减少卒死的发生率。 室早治疗效果的判定方法 n不能再根据H
12、olter中室早的抑制情况来估计 预后 n药物电生理也不能判断预后 n信号平均心电图、心率变异性、离散 度等，都未能证实其实用性 n惟有循证医学的方法是可靠的 室早需要急性治疗的情况 n发生于急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）时 的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对 成串的室早n心肺复苏后存在的室早n正处于持续室速频繁发作时期的室早n处于心功能急剧恶化时的室早n各种原因造成的QT延长的室早（如心动过缓、抗 心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）n其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸 碱平衡紊乱等）并发的室早 室早急性治疗的方法 n处理室早原因的措施应该放在第一位n缩短QT间
13、期如临时起搏、补钾补镁、提高 心率的药物n目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在 确有发生恶性室性心律失常的可能时则应 考虑用静脉胺碘酮 良性室早的治疗 n存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断 根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为 冠心病n对症状明显而一时无法耐受者，可首选阻滞剂， 特别适用于窦率较快和室早集中于白天者n也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类（如 美西律）和Ic类（如普罗帕酮）n不宜选用Ia类或III类药物n尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果n不论阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用 潜在恶性室早治疗 n基础心脏病的治疗是首要的任务n同时注意寻
14、找有无造成早搏的诱因n阻滞剂和ACEI都已证实有杰出的疗效n抗心律失常药应正确地选择 室早选择抗心律失常药的趋势一 n心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比 n处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂 的类型（如二联律、多源、成对），也没 有急性处理的必要 n对潜在恶性室性心律失常不应使用类药n凡多少具有阻滞剂作用的III类药可以改善 预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索 它洛尔是可以考虑的药物 室早选择抗心律失常药的趋势二n阻滞剂可明显改善预后 n联合应用胺碘酮和阻滞剂，效果应不亚于 ICD n选药时要搞清楚心脏有无结构异常和QT是 否延长，心功能状态、窦房结功能、心脏 传导系统功能 几个抗心律失常药的选用一n心脏无结构异常的快速心律失常可选用普 罗帕酮，心脏有结构异常选用胺碘酮安全nQT延长基础上产生的多形性室速不能选用 类药物n特发性房颤复
