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1、老年人健康管理服务培训指导第一节 老年人健康服务管理 目标：合理运用国家卫生资源，采取健康 教育对策，提高老年人自我保健意识，改 善老年人健康并促进健康的生活方式，是 老年人健康管理的主要目标。 结合我国社会经济和公民卫生保健的实际 情况，卫生部2009年10月发布的老年人 健康管理服务规范中明确规定我国65岁 及以上老年人为国家基本公共卫生服务的 对象。 一.老年人健康的分级管理 1.从健康 保健工作目标分级 （1）一级管理 是积极的预防，基本思想是防患于未然， 主要手段是增进健康和采取特殊的预防措施。切断各种健 康危险因素和病因对人体侵害的途径，并采取各种措施提 高老年人群的健康水平。 （
2、2）二级管理 主要针对疾病或伤害发生之后，采取早发 现早治疗措施。基本思想是事故或疾病发生后得到早发现 早诊断和及时治疗。 （3）三级管理 主要针对疾病或伤害发生的后期。基本思想是防止或尽量减少因伤害或疾病带来的后遗症 。 2.从健康 保健工作方式分级 （1）社区保健 主要由各级社区组织为老年人的 健康，保健提供最基本的生活保障。 （2）医疗保健 主要以医疗卫生机构为主，其他 社会组织为辅。 （3）家庭保健 是以家庭为基本单元，有全科医 生直接参与的，长期的，连续性的开展健康保健 工作。 （4）自我保健 这是健康保健工作管理的最基本 环节。 3.从老年人的生活质量状态分级 （1）一级管理 主要
3、面对那些缺乏或失去 生活自理能力的老年人。 （2）二级管理 主要面对那些可以靠自己 活动来自理生活，但参与社会活动缺乏， 社会健康状态不佳的老年人。 （3）三级管理 面对“三维健康”的老年人。4.老年保健的分级管理应遵循以下原则 1）分级选择要从实际工作需要出发：分级管理实际是一种工作方式 ，这里所说的工作实际，一方面是指社区工作环境，条件；另一方面 是指参与健康，保健管理的医务人员的工作水平。 2）分级管理可以相互渗透：不同的分级方式之间很可能会出现相互 交叉，相互渗透现象。只要有利于工作的开展，就提倡这种有机的相 互渗透。 3）分级管理应注意整体效应：老年人健康、保健是一项复杂的系统 工程
4、，分级管理只是实施工作的方式。其结果必须着眼于总体，要坚 持全面性的整体效应。应该从多维度、多层次、多角度去考虑工作的 开展。 4）分级管理应突出区域特点：说谓的区域特点，就是强调健康、保 健管理社区化。可使老年人更方便、更快捷地获得保健服务，使服务 提供者更有效地组织保健服务和开展工作。 二.健康管理规划制定 1.制定老年健康管理规划应遵循的原则 1）从当地社区的实际情况出发，与当地经济发展和人民 生活水平相适应。 2）充分体现我国的卫生工作方针和世界卫生组织提出的“ 人人享有初级卫生保健”的战略目标。 3）要有广泛的社会性和群众性，要广泛的吸收社会各有 关部门参与。 4）注意不同人群之间的
5、目标差异，突出重点。 5）将老年保健与科研项目紧密结合，以促进工作水平的 不断提高。 2.制定老年健康管理规划的主要步骤 1）提出本地区一定时期内的具体保健目标，项目和指标 体系。 2）确定每一个项目和每一个指标所包含的具体内容，确 定实施每一个项目和每一个指标的策略与步骤具体方法。 3）提出不同人群间可能存在的保健目标的差异，确定保 健目标的重点领域。 4）研究保健目标评价的方法和问题的改进。 总之，社区老年健康管理规划制定中，必须提出规划目标 ，内容，进度，以及将应达到的目标折成量化指标。三.老年人健康管理的实施老年人健康管理的实施流程：第一 预约：辖区内65岁及以上常住居民（1）进行体格
6、检查：询问慢性疾病常见症状测量身高、体重、血压等进行一般体格检查视力、听力和活动能力的一般检查（2）检测空腹血糖（3）询问生活方式 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食 （4）询问既往健康状况 所患疾病 治疗情况 目前用药情况第二 根据评估结果，进行分类处理 （1）既往确诊高血压或糖尿病等疾病：应纳入相应疾病管理 （2）存在危险因素：应进行有针对性健康教育，定期复查 （3）无异常发现 第三 对所有居民 （1）告知健康体检结果 （2）进行健康教育： 危险因素干预 疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害 （3）告知下次年检时间 1）对第一次前来社区卫生服务机构的本社区65 岁以上的老年人，均应在知情同意的情况
7、下建议 老年人加入社区健康管理，为所有参加管理的老 年人建档，每年定期查体。并按照社区老年人健 康管理流程对老年人的健康状况进行包括认知、 情感、生活质量等方面的全面评估。了解目前健 康状况及存在的风险，估测未来疾病风险程度。 2)充分利用社区老年人建立健康档案及就诊机会 ，尽可能地收集社区老年人的详细全面的健康信 息，全面的个人信息是做好健康管理的基础。3)根据分级结果，制定健康改善目标计划，健康管理处方和实施干预 计划处方。帮助个人改善其不健康生活方式，降低其危险因素，从而 有效地控制疾病并改善自己的健康。 针对个人的健康教育处方,要把疾病及身体的健康风险评估告知本人, 提出生活方式改善及
8、个人行为矫正控制的步骤、方法等事项,取得患者 的理解、信任和配合,尽可能地调动其本人及家属的健康参与行动.要 注意调动个人的健康意愿和责任意识,采取积极主动的健康行为.计划 可分为阶段性,循序渐进。 针对群体的健康干预以健康教育和健康促进为主,根据不同的分级目标 ,大力宣传各种社区慢性病尤其是心脑血管疾病防治知识,营养健康知 识、用药知识、心理健康知识等;组织摄取老年人开展保健和健康促进 活动;对于已患有慢性病的老年人,侧重点在如何防止各种并发症、意 外情况、合理用药以及提高生活质量等。 4)对健康管理进行阶段性效果评价和全质量管理。通过定 期的跟踪随访,与管理对象的经常性联系,诸如咨询、回访
9、 等,实现对健康管理对象的过程评价和管理,及时地反馈管 理计划的实施情况,检查管理质量和总结管理经验。 5)依据老年保健目标,对老年健康管理效果进行评估,为作 出决策、优化保健工作提供根据.同时评估本身,具有对工 作的鉴定作用、导向作用、诊断作用、激励作用和监督作 用.有利于加强对社区老年保健工作的宏观指导和管理,有 利于促进社区老年保健工作质量的不断提高. 6)老年人健康信息系统和检测评估体系的建立.目前我国的 老年保健资料系统性差,可利用程度低,大多数地区起码缺 乏的参考保健资料.建立老年人健康信息系统和检测评估 体系应成为老年健康管理的首要任务.四、建立健康档案和实施评估1.询问一般资料
10、,填写个人一般情况表 了解生活方式(吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等) 、既往确诊疾病及目前用药 情况,填写生活方式及疾病用药情况表. 2.为老年人进行健康查体,填写健康管理年检表 (1)询问目前症状,重点询问老年人常见疾病的典型症状 (2)检查老年人一般状况 测体温、脉搏、呼吸、血压,量身高、体重、腰围,计算体质指数(BMI) 粗筛认知功能 告诉被检查老年人”我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重 复,过一分钟后再次重复.” 如被检查老年人无法立即重复或一分钟后无法完整回忆三件物品名称为初筛 阳性,需进一步简易智力状态检查(MMSE),如时间紧张,可患者改日行此检查.粗筛情感状态
11、 问被检查老年人”您经常感到伤心或者抑郁么?”或”你的心情怎么样?” 如回答”是“或”我想不是十分好”,为粗筛阳性,需要进一步行抑郁量表检查.行老年人抑郁评分,如时间 紧张,可约患者改日行此项检查.(3).检查重要器脏功能用标准视力表测视力,戴眼镜者测矫正视力.粗测听力:”下面我们简单检查一下您的听力情况.”在被检查老年人耳旁轻声耳语”你叫什么名字?”,注意不 要让老年人到你说话的口型. 记录老年人是否能听见.简单运动功能检查:”请您根据我的指令完成以下动作”:”两手触后脑部”;”捡起这支笔”;”从 椅子上站起来,行走几步,转身.坐下“记录老年人完成动作情况.(4)基本体格检查 注意在检查中早
12、期发现常见疾病,如高血压、糖尿病、COPD 、贫血、肝病、骨关节炎 、骨质疏松、某些肿瘤等.(5)进行如下辅助检查 若本社区卫生服务机构无相应检查条件,建议患者到上级医院检查并记录最近一次检查 结果.血常规、尿常规、大便潜血;肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、总胆 红素、直接胆红素) 、肾功能(血清肌酐、尿素氮、尿酸);空腹血糖、血脂总胆 固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度汁蛋白;乙肝表面抗原;心电图;眼底 检查;胸片;有高血压、糖尿病、COPD等慢性病疾病者根据相应疾病管理规范 填写特 殊人群检查内容.(6)其他 老年妇女除完成上述健康查体内容外,还需完成乳腺及相关妇科检查内容,填
13、写妇女健康检查表.3.判断是否需急诊转诊 对于出现下列情况之一者,须及时转上级医院或急诊处理; 1)心率160次/分或,40次/分. 2)收缩压3kPa（180mmHg）和/或舒张压 14.7kPa（110mmHg）。 3）空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L。 4）症状及心电图怀疑急性冠脉综合症。 5）其他无法处理的急症。五.健康评估结果分类 将参加管理的老年人按有无慢性疾病及有 无危险因素分为五种情况: 1.既往已经确诊的慢性疾病患者 指既往已经被医生确诊为患有慢性疾病的老年人如高血压、糖尿病、COPD 、冠心 病、骨关节炎等,包括目前疾病控制良好和控制不佳者. 2.通过对老年
14、人的健康评估,有异常发现. (1)可疑慢性疾病患者 有常见慢性疾病的临床症状,如头痛、头晕、心悸、胸闷、咳嗽、呼吸困难、多饮、 多尿、体重下降、关节疼痛等和/或查体及辅助检查提示可能患慢性疾病. (2)可疑肿瘤患者 肿瘤筛查有异常发现者. (3)可疑慢性传染性疾病患者 怀疑慢性乙型肝炎、肺结核等. (4)可疑抑郁状态 询问参加管理的老年人:您经常感到伤心或者抑郁么?”或”你的心情怎么样?” 如回答”是“或”我想不是十分好”者,提示可能存在抑郁状态. 3.存在慢性疾病危险因素(主要指可干预的因素) 吸烟;饮酒;肥胖;不良的饮食习惯(如嗜盐和高热 量食物,奶制品摄入少量等);不良生活习惯(如运动
15、少、生活不规律等) 4.评估无异常发现 指无基础疾病及危险因素,健康查体无异常发现, 生活习惯良好的老年人. 说明:前四种情况可有交叉,即老年人可能同时有 四种情况中的几种(如同一老年人吸烟,既往明确诊 断高血压,此次评估发现有可疑冠心病).六.评估结果干预 社区卫生服务机构不承担慢性疾病诊断的任务,主要任务是进行基本的健康 教育和疾病预防知识宣传.对于所有加入管理的老年人，要告诉他们定期体检, 出现不适随时就诊,按照分类结果不同情况的老年人进行不同的处理.对于已经 明确诊断慢性疾病者,要根据相应慢性疾病诊疗规范进行管理;对于可能存在疾 病但既往无明确诊断者要协调其向上级医院转诊并随访;对于存在危险因素者 进行有针对性的健康教育和危险因素干预.具体如下: 1.确诊的慢性疾病患者 根据相应的慢性疾病管理规范进行管理. 2
