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1、百人以上特大安全生产事故案例分析案例一：龙煤集团七台河分公司 东风煤矿“11.27” 特别重煤尘爆炸事故n一、事故时间： 2005年11月27日21时22分。n二、事故地点： 275皮带道主煤仓口处。n三、伤亡及经济损失： 造成171人死亡,伤48人（ 重伤 8人），直接经济损失4293.1万元。n四、事故类别： 煤尘爆炸事故n五、事故性质： 责任事故。n六、矿井概况：n 东风煤矿属原国有重点煤矿，位于黑龙江 省七台河市新兴区。是七台河市区最西边的一 座矿井。n 东风井田开发于1956年，最初叫缸窑沟矿 ，为县联矿。1972年由原缸窑沟斜井和地方煤 矿合并成立东风煤矿，归属七台河矿务局。 20
2、04年12月成立龙煤集团。东风煤矿为七台河 精煤集团有限责任公司所属11个单位之一。n 东风煤矿是一座具有四种证照齐全有效地 的矿井。n 该矿原设计能力21万吨/年，1985年 进行矿井技术改造，改造后生产能力为 40万吨/年，但是始终没有达产。1993年 经过进一步技术改造,能力达到45万吨/年 。2005年经黑龙江省经委批准该矿生产 能力为50万吨/年，2005年110月共生产 原煤43.7万吨，其中10月份生产5.265万吨 （计划生产4.1万吨）。n 现有职工3444人。n 该矿采用斜井、立井混合开拓方式，共有 5个井筒。矿井划分两个开采水平，三个采区 ，配有6个采煤工作面和16个掘进
3、工作面。采 煤方法为走向长壁后退式，回采工艺为炮采， 单体液压支柱支护，顶板管理为全部垮落法。 掘进工作面为爆破掘进、锚杆支护。矿井由双 电源供电，主提升为深槽胶带斜井运输机。水平大巷运输采用10吨架线电机车、3吨底卸式 矿车运输。 n 矿井通风方式为中央分列抽出式，中央4 个斜井入风，边界立井回风。矿井总入风量6153m3/min，总回风量6390m3/min。n 该矿为高瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量18.14 m3/t,绝对瓦斯涌出量为22.28 m3/min。矿井安 装有KJF-2000型瓦斯监测系统。n 主采煤层的煤尘爆炸指数为32.3% 35.24%,煤尘具有强爆炸性。n 矿井地面设有一
4、处防尘和消防用水 储水池。井下静压水池共计3座，防尘管 路总长度约22000m，井下喷雾点110处， 隔爆设施22处。皮带斜井、275皮带道及 井底煤仓虽然安装了防尘设施，但由于 手冻害，没有实现正常的洒水消尘。n七、事故经过及抢险救灾过程n（一）事故经过及抢险救灾初期n 1、2005年11月27日21时22分，东风煤矿值班矿领导总 工姜恒本、机电副总李德生和值班调度王清波听到巨 响，随即停电，井上下通讯中断。立即赶赴井口现场 ，眼见皮带机房被摧毁，皮带斜井井颈塌陷；主要通 风机停止运转，防爆门被冲开，反风设施被损坏。n2、随后值班人员向公司调度室汇报、通知所有矿领导 。现场判断：井下发生了爆
5、炸事故，并立即组织力量 进行事故抢险救灾。n3、接到矿井事故通知后，龙煤集团和七台河 分公司有关负责人赶到现场，成立七台河分公 司抢险救灾指挥部，启动事故应急救援预案， 制定抢险救灾工作方案，紧急调集救护队同时 组织抢修地面供电系统和主要通风机及附属设 施。n4、27日22时57分，七台河分公司和七台河市救 护队的7个中队陆续到达事故现场，随即分别 从人车斜井、下料斜井进入灾区侦察。n5、28日2时45分，矿井主要通风机正式启动。n6、28日凌晨，黑龙江煤矿安全监察局、黑龙 江省安全生产监督管理局、黑龙江省经济委员 会、龙煤集团有关负责人先后赶到现场，成立 龙煤集团抢险救灾指挥部，急调鸡西、鹤
6、岗、 双鸭山分公司救护队参加抢险救灾。n7、随后，安全监管总局局长李毅中、国家煤 矿安监局局长赵铁锤和黑龙江省委书记宋法棠 、省长张左己、省委常委刘海生、副省长刘海 生等带领有关人员赶赴事故现场，指导抢险救 灾工作。n（二）抢险救灾过程n1、制定抢险救灾实施方案：（12条）nA. 紧急调集救护队应急队伍。nB. 救护队进入灾区侦察搜救遇险人员。nC. 实施抢修地面供电系统、主扇和各有关附属设施。nD. 五支救护队分别到三个采区搜救遇险人员和排查遇 难人员。nE. 分别在井上下建立救灾指挥基地，龙媒集团、七台 河分公司及救护大队的指挥人员进入井下指挥。nF. 构建临时通风设施，恢复灾区通风系统。
7、nG. 组织矿工救护队指挥部，负责搬运井下遇难人员。nH. 清点遇险遇难人数，对尚未搜救到的人员进行仔细 地勘察和搜救；特别布置对15 个掘进工作面和6个采煤 工作面的周密勘察。ni. 对30101掘进工作面进行气体测定和化验分析。nJ. 组织逐一对掘进工作面排放瓦斯的措施并实施。nK. 恢复采、掘工作面及全矿井的通风、供电系统。n2、抢险救灾主要过程n抢险救灾期间，有38个救护小队共398名救护 队员参加抢险救灾工作，共抢救井下遇险矿工 73人。至12月5日，井下遇难169名矿工遗体全 部找到并升井，抢险救灾工作结束。n各救护队抢险救灾情况：（见下表）队伍单位 时间 救灾投入 救出遇险和遇难
8、人员（d/h） (队次/人次) （人/人）n 七台河 14/336 72/576 49/101n 鸡 西 5/120 10/100 21/27n 鹤 岗 5/120 11/110 2/4n 双鸭山 5/120 6/54 -/22n 七市队 5/120 3/21 -/2n 约计 34/816 112/855 74/169n同时构建临时密闭210道，恢复排放瓦斯的巷道5140米 。n八、事故原因：n（一）直接原因：n 经调查认定，这起事故发生的直接原因是 ：违规放炮处理275皮带道主煤仓堵塞，导致 煤仓给煤机垮落、煤仓内的煤炭突然倾出，带 出大量煤尘并造成巷道内的积尘飞扬达到爆炸 界限，放炮火焰引
9、起煤尘爆炸。n（二）间接原因n1.东风煤矿防尘制度不落实、安全管理和劳动 组织管理混乱。n 该矿井下未制定可靠的综合防尘措施，防尘系统 不健全，275皮带道及井底煤仓虽安装了防尘设施，但 没有实施正常的洒水消尘，造成巷道内积尘。该矿长 期违规放炮处理煤仓堵塞，各区队随意领取、储存火 工品，安全检查、安全例会流于形式。领导跟班下井 制度不落实，各区队擅自招用临时工，多是先上岗后 办招工手续，不经培训就上岗；特殊工种作业人员无 证上岗现象严重；没有认真执行人员升、入井记录和 检查制度。n2.东风煤矿没有认真贯彻国家的有关规定，超能力生产 。n 没有贯彻国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定 （国
10、务院令第446号），既未组织学习，也未提出贯彻落实的具体 意见及建立安全生产隐患排查、治理和报告等制度，超能力生产，造成采掘失调、接续紧张。该矿2005年110月就有7个月份实 际产量超过当月计划10%以上，其中10月份实际产量超出当月计 划28.4%。n3.七台河分公司对东风煤矿存在的严重事故隐患监管不 力。n 对东风煤矿长期存在的安全生产和劳动组织管理混乱问题疏 于管理，监督检查不力；对东风煤矿超能力生产，造成采掘失调 、接续紧张等问题未采取有效解决措施；对东风煤矿事故隐患整 改情况不跟踪落实，监管不力。n4.龙煤集团对安全生产管理工作检查、指导不到位。对下属单位未按要求认真组织全面的事故
11、隐患排 查并按期报送排查处理情况失察；对东风煤矿长期存 在的重大事故隐患失察。n5.黑龙江省经济委员会在通过龙煤集团对东风煤矿等实 施行业管理工作中，未能全面履行煤矿安全生产监督 管理职责。n6.黑龙江煤矿安全监察局佳合监察分局监察不到位，未 能发现东风煤矿综合防治煤尘等方面长期存在的重大 事故隐患；对东风煤矿未彻底排查重大事故隐患的行 为督促整改不力。n九、关于“11、27”事故有关专家的认识：东风煤矿11、27事故发生后，科顾委能源专家组立会进行了 专题讨论，提出了多方面的建议，现整理如下：（一）需要冷静、客观的分析我省煤矿安全生产形势。n “11、27”事故的惨重损失和血的教训，不能不引
12、起我们反思 。看到我们在工作上还有严重的漏洞和差距，产生一些焦急情绪 ，应当说是可以理解的。但是有必要引导有关部门、企业领导层 ，静下心来，梳理一下我们这几年的思路、手段和政策，客观地 估计当前的煤矿安全形势。1、不能“一团黑”。n 五年多的大小煤矿集中整顿，近三年来的长效机制建立，抓 投入，抓标准化，强化监察，仅煤矿的年死亡人数比前五年平均下降为50人，这是最明显、最长足的进步。n2、要多考虑提高生产力水平的“综合、稳定、长期”的 策略。煤矿的百万吨死亡率是煤炭行业生产力水平最有 社会影响的指标，它是生产力三大要素的一个概率数 。不可能寄望于一两个速战速决“着子”而获得事故“急 转直下”的形
13、势。即使有了短时间出现快速转变，也可 能还会出现波折、反复。需要有综合、稳定、长期努 力的准备。n3、建议由省政府组织一个煤炭行业的专家工作组，提 出一个对目前和“十一五”规划有用的报告，供政府和 有关部门决策参考。n（二）加强煤炭行业管理和煤矿安全监察必须并重。n（三）下大力气，从根本上解决“超能力生产”和“增加 安全投入”的两大焦点问题。这两个问题是紧密相关的，在煤矿安全生产的发展 中是一直存在的。应从近期和长远配套解决，建议：n1、当前紧要的是，在不可能一下子解决大量投入的情 况下，紧急刹住超核定能力生产。经过三年多产量大 幅递增，无论大、小井都出现了不同程度的“欠帐”。n 2、建立一套有深刻内含的生产、安全的考核指标体系 ，通过定期的考核审查，来约束煤矿法人的短期行为 和违法突击生产。n3、制定相关的经济支持政策。n（四）要同时加大煤矿生产和安全的科技投入 ，提高生产的机械化、自动化和连续化程度， 提高生产效率，减少生产人员。80年代后，我国引进和推广了液压支护技术，顶 板伤亡人数下降到第二位，瓦斯事故变为第一位。经 过努力，美国出十亿吨商品煤，用8万人，效率大约45 吨。即使发生瓦斯事故伤亡也不会有上百人那么惨重 。只强调安全科技投入，不注重全面生产科技投入， 是不能从根本解决煤矿安全问题的。n（五）应清理一下省内近期煤炭安全生产文件
