《轻度认知功能损害的诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《轻度认知功能损害的诊断与治疗（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、轻度认知功能损害的诊断与治疗山东省立医院神经内科 杜怡峰MCI的概念认知和认知功能障碍：认知是由感知觉、思维、注意和记忆活动 所组成，是精神活动中最复杂的过程。认知功 能障碍则是指认知功能受到不同程度损害的状 态，主要包括：记忆障碍， 定向障碍， 语言障碍（如找词困难，阅读、书写和理解 困难） 视空间能力受损， 计算能力下降 ， 判断和解决问题能力下降。MCI的概念轻度认知功能损害：轻度认知功能损害（MCI）是指介于正常老 化与老年性痴呆（AD）之间的临床状态，即患 者所罹受的记忆降低程度大于其预期发生的年 龄，但还不能满足目前临床上所接受的AD的诊 断标准。当MCI患者被纵向观察时，与年龄配
2、对健康 组相比，他们以相当大的恶化率进展为临床上 可能的AD ；也就是说，MCI被认为具有发展为 临床上可能的AD的高度危险性。MCI的流行病学MCI的患病率因诊断标准不同而差异 较大，约在3%-20%不等。有关临床研究表明，符合MCI诊断标 准的44%患者在3年的随访研究中转变为 AD，平均每年的转化率为15%。MCI的神经病理学MCI患者表现为内嗅区皮层、海马等 部位出现老年斑、神经元纤维缠结及神 经元脱失；而非痴呆老龄脑，仅海马下 脚出现神经元脱失，海马其他部位很少 受累，而且内嗅区皮层不受累。MCI的异质性1、MCI是以记忆障碍为主的临床状态2、不是疾病实体3、潜在的不同生理和病理过程
3、4、症状存在一定的差异5、疾病转归不同MCI的异质性分型1、遗忘型：患者以记忆损害为主，其他认知领域相对 保持完整，主要结局是发展为AD。2、非遗忘型： 患者出现单个非记忆认知领域的损害 ，如单纯语言障碍、视空间功能障碍、单纯注意或动作 和执行功能障碍。单纯语言障碍可进展为原发性进行性 失语，其他可进展为额颞痴呆。3、多认知领域损害型：患者出现多个认知领域的轻度 损害（如记忆、语言、注意、视空间能力等），但严重 程度达不到痴呆的标准。这一类型可能进展为AD，也可 能进展为VaD或其他痴呆。MCI的异质性转 归：1、进展型（PMCI）2、稳定型（SMCI）MCI的症状特点1、明显的主观和客观的记
4、忆减退；2、工作能力和效率下降；3、注意力减退，学习新事物能力下降；4、日常生活能力正常；5、未达到痴呆的标准。MCI的症状特点6、MCI还可伴有多种心理和行为异常 ，其中最常见的是抑郁，发生率达36 ，其它表现依次有易激惹（35）、焦 虑（24）、冷淡（19）、激越（4 ）以及错觉（1）等。这些情感、行为 障碍的出现可能是MCI患者发展成为痴 呆的标志。 MCI的诊断MCI诊断标准（美国Mayo神经病学研究所） 以记忆障碍为主，且有知情者证实除记忆障碍外，其他认知功能相对完好或轻度受损日常生活不受影响达不到痴呆的诊断标准能排除其他可引起脑功能衰退的疾病总体衰退量表（GDS）为2-3级，临床痴
5、呆量表（ CDR）为0.5，记忆测查分值在年龄和教育匹配对照 组的1.5SD以下，且MMSE至少24分或Mattis痴呆评价 量表（DRS）至少123分。MCI的诊断辅助检查1、量表检查：一般认知功能检查使用MMSE； 语言功能检查使用Boston命名测验和受控词 语联想测验（Controlled Oral Word Association Test,COWA）; 概念推理能力检查采用WAIS-的相似性分 测验；结构运用能力检查采用WAIS-的积木图案 分测验和Rey-Osterrich复杂图形测验；MCI的诊断工作记忆检查采用WAIS-字母-数字 排序分测验；语言和视觉即刻和延迟回忆能力采用
6、 WMS-的逻辑记忆和视觉再生分测验以 及Rey听觉词语学习测验；执行功能检查采用连线测验A和B。这 些测验针对在痴呆极早期易受累部位负 责的认知功能，其评估MCI和临床。 MCI的诊断2.生物学标记物检测：脑脊液(CSF)分析是诊断MCI的有效方法之一 ，MCI患者CSF中-淀粉样蛋白（A）和tau蛋 白的变化与AD相似,即 A下降、tau蛋白上升。另外，高半胱氨酸、血红素氧合酶-1、低密 度脂蛋白水平增高，低密度脂蛋白/高密度脂蛋 白比率增加都预示着MCI转变为AD的风险加大 。MCI的诊断3、神经影像学检查：有关研究显示，75%的MCI患者有海马萎缩 ，且海马萎缩越明显，向AD的转变率越
7、高。而 且，目前认为海马体积测量和质子磁共振波谱 技术是区分老化、MCI与AD患者的最敏感工具 。另外，PET检查发现MCI患者早期内嗅区皮 质葡萄糖代谢有明显异常，而SPECT则发现 MCI患者有后扣带回低灌注，这均预示AD发生 的高危险性。MCI转化为痴呆的危险因素1、年龄：随着年龄的增高脑萎缩（尤其是前额 叶和边缘叶）增加，这些部位与记忆、 认知功能密切相关。2、教育程度：受教育程度、年限与记忆、认知功能 呈负相关；受教育程度低的人发生记忆 、认知功能障碍的时间早，且发生比例 高。MCI转化为痴呆的危险因素3、血管性因素：血管性因素在非痴呆受试者的认知功能衰退发展 中起着重要作用，高血压
8、、高血脂、糖尿病等血管 病相关危险因子可影响脑部组织的供血和功能，导 致记忆认知功能的减退。4、性别：目前认为女性记忆认知功能的减退的发生率高于 男性。5、精神疾病因素：抑郁状态可导致记忆认知功能的减退，且研究发 现ApoE4基因同时与痴呆和抑郁症相关。MCI转化为痴呆的预测1、神经心理学预测：（1）1-4年中MMSE分值下降4分或4分以上 ，应作为阳性诊断的分界。（2） MCI转化为痴呆者认知损害主要集中 在听觉词汇学习测验（反映学习和近记忆能力 ），词汇流畅性测验（反映记忆再现和语义记 忆），分类、小标记、视觉推理测验（反映抽 象思维能力），空间结构和连线测验（反映空 间感知、执行功能）成
9、绩差；以及延迟回忆困 难。而发音、命名、注意等变化不明显。MCI转化为痴呆的预测2、分之遗传学预测：ApoE4基因携带者较非携带者发生认 知功能障碍的危险性高2倍，且认知衰退 速度较快。3、影像学预测：伴有海马、杏仁核萎缩的MCI患者易于 进展为痴呆。MCI的治疗1、雌激素：大多数的观察研究报道了雌激素对认知 功能有益，雌激素对女性记忆减退的治 疗作用非常明确，有回顾性研究报告了 绝经后妇女补充雌激素可显著减少阿尔 茨海默病的风险；对年龄相关记忆障碍 （AAMI）患者脑电图和心理测评方面的 疗效，发现有显著的记忆方面的改善。MCI的治疗与同年龄未用雌激素替代疗法（ERT） 者相比，停经后女性使
10、用ERT者在名字回 忆、即刻和延时段落回忆（WMS）和视 觉图形回忆（BVRT）测验中表现明显好 于前者。另外，和未应用ERT者相比，停 经后女性使用ERT者在评估知觉速度、空 间技巧、运动技巧、言语流利性、词语 记忆和词汇量等一系列测验中具有较好 的成绩。MCI的治疗相反，几个关于老年女性的观察研究并 未发现雌激素应用对认知功能的有利作 用。一项经邮函调查问卷评估在画时钟 检查（CDT）中的表现，结果显示：这 个单一的视觉结构测验报道的ERT在技巧 和言语记忆方面，没有明显的改善作用 。MCI的治疗2、谷氨酸受体调节剂作为对认知功能有效的一类药物，已有 研究对这类药物进行了疗效评价。米拉醋胺
11、：应用整套认知和情感功能的测验，米拉 醋胺在Pauli测验、字母划消测验，数字 记忆、视觉记忆和综合反应测验，以及 客观的满意度和情感变化测定中有显著 的治疗效果。MCI的治疗环丝氨酸：在用环丝氨酸（cycloserine）（1mg ，5mg和15mg/BID）对与年龄相关的记 忆损害（AAMI）患者治疗后发现其对认 知功能无显著的改善。但在用环丝氨酸2 周后有一些测验结果有改善，应用12周 后这些改善又消失了，有可能表明发生 了耐药。MCI的治疗3、神经营养药物神经营养药物是一类改善认知记忆功 能的药物，与脑复康（吡拉西坦）类似 的许多神经营养药目前在临床正广泛应 用，这类药物可调节谷氨酰胺
12、的功能， 增加胆碱能的功能，从而起到改善认知 记忆的作用。 MCI的治疗动物研究显示，用吡拉西坦治疗后，可以增加 海马区和额叶皮质的神经递质受体的密度，尤 其对老龄鼠的影响更明显，从而改善认知评定 成绩。临床研究显示，吡拉西坦对认知功能的改善是 多方面的，但是对记忆功能的改善尤其显著， 并且对痴呆、可疑痴呆及许多情况引起的记忆 认知减退症状起到治疗作用，且用药时间越长 ，症状改善越明显。MCI的治疗4、胆碱酯酶抑制剂在1976年和1977年，由三个彼此无关 的实验室先后报道发现AD病人大脑皮质 和海马中，胆碱乙酰转移酶（ChAT）活 性明显下降，与正常同龄对照组的脑相 比大约减少5090。后在
13、AD患者的 大脑活检标本中，也观察到Ach合成能力 、和ChAT的活性降低。MCI的治疗胆碱酯酶抑制剂（AchEI）可以增加AD患者 脑内已减少的Ach含量，美国食品和药物委员会 （FDA）已批准他克林和多奈哌齐（安理申）用 于轻、中度AD的治疗 。最近的一项日本方面24 周多中心、双盲、安尉剂对照的研究就多奈哌齐 对轻、中度痴呆的疗效和安全性作了评价，提示 在认知状态的改善方面有明显的优越性，同时与 对照组相比，没有明显的副反应发生。目前， FDA建议AchEI用于MCI的治疗，且 AchEI延缓MCI向AD的转化亦有研究结果报道。MCI的治疗5、抗氧化药物（1）司来吉兰（Selegilin
14、e）：为一种单胺氧化酶抑制剂，是研究最多 的抗氧化药。研究证明司来吉兰对改善 AD各种症状具有一定作用，包括认知功 能测验的成绩、日常生活活动和病理心 理及行为的检测。MCI的治疗（2）维生素E和银杏制剂：是目前常用的自由基清除剂。银杏制剂既 可作自由基清除剂，又可作单胺氧化酶抑制剂 。银杏叶提取物，可以抑制细胞膜脂质过氧化 反应，增强红细胞变形能力，降低过氧化脂质 的产生，提高SOD的活性，抑制血栓的形成和 抗血小板聚集。在老年阿尔茨海默型痴呆患者 的研究中用银杏制剂（240mg/d）治疗3个月， 发现患者的神经心理测试成绩显著改善。MCI的治疗6、单胺能促进剂由于肾上腺素能激动剂能够改善K
15、orsakoff 精神病患者的认知功能，而促使研究者开发单 胺能促进剂治疗MCI。一项长期的疗效和安全性观察证实，都可 喜（ 2激动剂）对年龄相关记忆障碍患记忆 有醒目的效果，安全性良好，同时可以改善注 意力。但也有研究报告提示都可喜对老年人记 忆损害的治疗效果不能令人满意。MCI的治疗7、麦角生物碱Co-dergocrine甲磺酸盐是二氢麦角克 宁碱、二氢麦角克酊碱、二氢-麦角隐 亭和二氢-麦角隐亭的结合物，它能直 接作用于肾上腺素能、多巴胺和5-羟色 胺受体。目前认为Co-dergocrine甲磺酸 盐对年龄相关的认知功能减退具有改善 作用。MCI的治疗8、神经肽类有报道在痴呆患者中血管加压素一种垂体后叶激素的浓度下降。然而， 血管加压素和血管加压素神经肽对认知 功能的作用还不清楚。现已推测血管加 压素的应用可能借助增加皮质的醒觉性 而间接对记忆功能有作用。 MCI的治疗9、非类固醇抗炎药推测非类固醇抗炎药（NSAIDs）可能 有效地防止非痴呆患者的记忆功能损害 ，事实上在正常衰老脑中一些炎性物水 平确有增高。然而，其他随后的研究未 发现NSAIDs 在具有痴呆危险或认知功能 下降的老年人中具有保护作用。NSAIDs 对MCI的确切作用还有持于进一步研究。
