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1、抑郁与其他精神障碍共病的治疗与临床效益Lancet 2007.370:851慢性疾病合并抑郁症更加有害Lancet 2007; 370: 85158% 广泛性焦虑广泛性焦虑Generalized Anxiety Dis.Generalized Anxiety Dis.23.6 23.6 强迫症强迫症Obsessive Compulsive Dis.Obsessive Compulsive Dis.14.3 14.3 惊恐障碍惊恐障碍Panic DisorderPanic Disorder 13.1 13.1 社交恐怖障碍社交恐怖障碍Social Phobia 31.3Social Phobia
2、 31.3 创伤后应激障碍创伤后应激障碍Posttraumatic Stress Dis. 20.6Posttraumatic Stress Dis. 20.6 广场恐怖症广场恐怖症Agoraphobia 11.8Agoraphobia 11.8 酒精滥用酒精滥用/ /依赖依赖Alcohol Abuse/DependenceAlcohol Abuse/Dependence 12.1 12.1 药物滥用药物滥用/ /依赖依赖Drug Abuse/Dependence 7.4Drug Abuse/Dependence 7.4 躯体形式障碍躯体形式障碍Somatoform Dis. 2.4Somat
3、oform Dis. 2.4 疑病症疑病症Hypochondrias 4.4Hypochondrias 4.4 贪食症贪食症BulimiaBulimia 13.0 13.0Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006抑郁症合并各种精神障碍比例高Star*D基线患者特征:大多数伴随轴I疾病 (N=2876)抑郁症的病因抑郁症的病因 遗传易感性早期负性 生活事件易损性表型抑郁焦虑内分泌系统免疫系统NE 贪食症NE功能不足的症状表现n注意损害n精神集中困难n工作记忆缺陷n信息过程缓慢n抑郁心境n精神运动性迟滞n疲劳共病（Comorbidity
4、）现象n定义：一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病n在临床研究中，许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病n50%以上病人超过一种诊断n社区和医院中的抑郁症容易发生共病n大样本研究表明，心境障碍终身共病率高达75%n共病影响治疗，影响预后n目前认识不足抑郁与焦虑共病n作为疾病：抑郁症和焦虑症是二类疾病n作为症状：二者经常共存于同一病人n流行病学资料：各家报告不一n美国人口5%患抑郁症，大多数患者伴焦虑n 72%患者有中度焦虑n 42%患者伴有躯体性焦虑n 29%患者有惊恐发作抑郁与焦虑共病nICD-10混合性焦虑抑郁障碍F41.2n如果同时存在焦虑和抑郁症状，但均不足以符合焦虑症或抑
5、郁症的相应诊断时，才采用这一混合性类别n若是严重焦虑伴程度较轻的抑郁，则不应诊断本类别n若抑郁和焦虑综合征均存在，优先考虑抑郁相关诊断抑郁焦虑共患形式DDaDAAdDad抑郁症抑郁症 伴焦虑 症状抑郁症 与焦虑 症共病焦虑症 伴抑郁 症状焦虑症混合性焦虑抑郁障碍 (MADD)抑郁症和焦虑症的症状特点n抑郁症主要症状n抑郁心境n快感缺乏n兴趣减退n缺乏自信n自杀观念或行为n焦虑症主要症状n恐惧不安n自主神经功能亢进症状n运动性不安n回避行为伴焦虑的抑郁症n基线时疾病更严重n更多的社会心理伤害n合并慢性疾病的可能性更大n疗效更慢，更差n更严重的自杀倾向n更多的保健服务Keller MB et al
6、 1995; Fawcett J 1988共病的诊断：症状群分析1. Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S. Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁症抑郁症 过度担忧过度担忧 神经系统症状神经系统症状( (如
7、头晕、震颤如头晕、震颤) ) 大汗大汗 口干口干 坐立不安坐立不安 呼吸急促呼吸急促焦虑症焦虑症 抑郁心境抑郁心境 无价值感无价值感/ /罪恶感罪恶感 自杀观念自杀观念n n睡眠障碍睡眠障碍n n食欲改变食欲改变n n心血管心血管/ /消化消化 系统症状系统症状n n注意力障碍注意力障碍n n易激惹易激惹n n精力减退精力减退抑郁与焦虑共病*Lifetime prevalence of MDD among individuals with lifetime diagnoses of each anxiety disorder. 1.Wittchen HU, et al. Arch Gen Ps
8、ychiatry. 1994;51:355-364. 2.Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168. 3.Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235. 4.Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060. 5.Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):5-10.27% (OCD + depression5)37% (SAD + de
9、pression2)62% (GAD + depression1)56% (PD + depression3)48% (PTSD + depression4)42% (simple phobia + depression2)GADPDSpecific PhobiaPTSDSADOCDDepression抑郁焦虑共病的临床特征n比单纯抑郁具有更严重的躯体症状n药物副作用n社会功能更为低下n功能丧失n自杀观念及自杀率n更可能应用苯二氮卓类药物LenzeLenze et al. Depress Anxiety. 2001;14:86 et al. Depress Anxiety. 2001;14:8
10、6抑郁焦虑共病的临床特点和危害性n共病组较单纯患病组年龄大，起病晚；以急性起 病为主；预后结局差n临床表现更为复杂，症状和功能损害更严重；病 程更迁延；自杀率更高（14%）n合并物质滥用，并发躯体疾病（如高血压、冠心 病、糖尿病等）的危险性更高n药物治疗效果不理想；躯体化症状群以焦虑表现 为主患者往往存在对抗焦虑药的耐受和依赖GAD与抑郁共病损害的比较David Nutt,et al. Generalized anxiety disorder. 2002,15. DSM-IV, 20245 samples共病组和抑郁症组SF-36量表比较GAD与抑郁症(MD)的生物学关联nLeekman等:
11、GAD患者家族中焦虑和抑郁障碍的患病率升高nKendler等双生子研究: GAD与MD有遗传相关性nRoy等不同性别的双生子研究: GAD和MD有共同的遗传易感性nKendler和Neale: 造成GAD的因素（遗传和环境）增加了抑郁症的危险n袁勇贵等: 抑郁症和焦虑症血浆NE浓度明显高于对照组n袁勇贵等: 抑郁和焦虑共病患者的血脂代谢异常比单纯抑郁或焦虑更重nKeller: 焦虑和抑郁共病者免疫功能改变袁勇贵. 中国临床康复, 2004年 03期 GAD与抑郁症心理社会因素的关联nFinlay和Blown：抑郁症与丧失性事件相关，而焦虑与危险性事件相关n袁勇贵等：GAD的A型行为发生率与MD
12、相似n袁勇贵等：两者EPQ的N因子分显著高于常模袁勇贵. 中国临床康复, 2004年 03期 PD与抑郁障碍共病nLydiord等报告n60%抑郁障碍有焦虑症状，其中20%-30%符合PD诊断n24%(7%-61%)的PD共患抑郁障碍，以心境恶劣更常见n临床就诊患者中，50%-65%的PD共病抑郁症n1/3的PD患者一生中的某段时间有抑郁障碍，其中1/3PD早于抑郁障碍，1/3抑郁障碍早于PDPD与抑郁/焦虑障碍共病n15%-30%共病社交焦虑症，临床45%n8%-10%共病强迫症n10%-20%共病特殊恐怖n25%共病GADDSM-IV, 1994: 398抑郁焦虑共病的治疗策略n尽可能迅速
13、同时控制与消除抑郁和焦虑症状，防范自杀，达到痊愈水平n尽可能减少复发，降低复发率n尽可能恢复患者社会功能共病的治疗：药物治疗一般原则n尽量选择单一药物治疗n联合治疗n抗抑郁药 + 抗焦虑药n抗抑郁药 + 抗精神病药药物相互作用药物相互作用: :精神科医生需要考虑的精神科医生需要考虑的 一个很重要的方面一个很重要的方面抑郁焦虑共病的药物治疗n抗抑郁药n三环类抗抑郁剂（TCA）n单胺氧化酶抑制剂（MAOI）n选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）n5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）n苯二氮卓类（BZ）n抗精神病药用药原则（一）n尽可能单一用药n有利于明确该药的敏感性和耐受性n有利于
14、下一步用药n有利于减少药物的相互干扰n注意家庭经济承受能力用药原则（二）n药物选择取决于副作用而不是疗效n药物的副作用也有个体差异n作用相同药物的选择：请用最好的药物！n所有药物的有效率约70%，对某患者有效就是好药n对个别症状的疗效，缺乏确切证据 n特定个体疗效和副反应难以预测用药原则（三）n最明智的决策：让患者或家属作出选择被动接受 主动参与n帮助患者或家属选择药物：知情同意列出药品清单介绍各类药品的疗效和可能的副反应介绍剂量、用药方法和疗程介绍昂贵药品的价格合理选择治疗药物n选用兼有抗抑郁/焦虑的作用的药物n抑郁障碍伴焦虑的抗抑郁剂选择需考虑如下因素n早期能减轻焦虑症状n副反应小n依从性好n生活质量n使用最大量的安全性抗抑郁药物的抗焦虑作用抗抑郁药物的抗焦虑作用a a资料资料 惊恐性障碍惊恐性障碍 广泛性焦虑症广泛性焦虑症 社交恐惧症社交恐惧症 强迫症强迫症 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 焦虑和抑郁混合焦虑和抑郁混合有效 MAOIs 文拉法辛 MAOIs SSRIs SSRIs SSRIs SSRIs
