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1、病例讨论夏春梅主要内容病例介绍 讨 论小 结病例介绍1 患者黄先生，男性，82岁，因突发胸痛伴出汗7 小时于2010年11月13日3时急诊行PCI术后入院 ，入院查T36，P97次/分，R20次/分， BP126/86mmHg。患者入院后未诉胸痛。右腹股沟伤口无渗血，足背动脉搏动良好。 既往史：高血压病8年，最高血压190/90mmHg ，现服用拜新同，平素血压150/80mmHg，无糖尿病史、药物过敏史。病例介绍2 辅助检查：1、ECG：窦性心律，V15ST段抬高，V24见 Q波。2、心梗四项：肌红蛋白（MYO）207ng/ml,肌钙 蛋白T（TnT）0.03ng/ml, 肌钙蛋白I （Tn
2、I） 0.08ng/ml;CK-MB3.2ng/ml。3、急诊CAG术，见LAD近段完全闭塞，对LAD 行PCI术，胸痛缓解。4、胸片示：双肺渗出性改变，肺淤血。 入院诊断：1、冠心病：急性前壁心肌梗死，心功能级（ killip分级）2、高血压病3级讨论（1） 急性心肌梗死的症状是怎么样的？ 急性心肌梗死的常见并发症有哪些？急性心肌梗死 急性心肌梗死（AMI）是在冠 状动脉粥样硬化基础上，伴有 斑块破裂、出血、血栓形 成或冠状动脉痉挛等原因引 起管腔急性闭塞，导致冠脉血 流中断或急剧减少，使相应的 心肌发生持续而严重急性缺血 ，最终导致心肌缺血性坏死， 临床表现为持续而剧烈的胸 痛、心电图特征
3、性的动态 演变和血清心肌酶水平增 高。AMI图片和PCI治疗过程AMI重要并发症1心脏电生理异常 1、心律失常： （1）缓慢性心律失常：包括窦性、房室交界性、 室性自主心律性心动过缓 （2）早搏，包括房性、室性早搏 （3）室上性快速型心律失常：包括房性、房室交 界性心动过速，房颤和房扑 （4）室性快速型心律失常，室性心动过速，室性 加速性自主心律，室颤。 2、心传导异常： （1）房室结传导异常：，AVB （2）室内传导异常：左前半支或（和）左后半支 、束支传导阻滞、AVBAMI重要并发症2 心功能不全 1、心肌收缩功能不全 （1）左心室、右心室和双心室衰竭 （2）真性室壁瘤、心肌梗塞区膨展（i
4、nfarct expansion） 2、心肌机械性破裂或断裂 （1）急性二尖瓣返流（乳头肌功能不全或断裂 ） （2）室间隔破裂、心室游离壁破裂、假性室 壁瘤 3、心肌电-机械分离AMI重要并发症3 心肌缺血 1、梗塞后心肌缺血，包括梗塞区心肌缺血和远 离梗塞区心肌缺血 2、早期复发性心肌梗塞或梗塞区扩展（infart extension） 心包炎 血栓形成 1、心腔附壁血栓伴外周血管栓塞 2、深静脉血栓伴肺动脉栓塞急性心肌梗塞Killip分级分级体征发生率（%）住院死亡率 （%）2年病死 率（%）级无心力衰竭征（无肺啰音或S3 ）4050%68级轻-中度左心衰竭（舒张期奔 马律，两肺啰音在肺门
5、以下）30401730级急性肺水肿（肺啰音超过肺门 水平，伴X线肺水肿征）10153844级心源性休克（伴有或不伴有急 性肺水肿）5108180100讨论（2） 你作为当班护士，如何进行护理评估？护理评估1、基本资料：年龄、性别、婚姻、职业，烟酒史 ，过敏史。 2、意识状态，视力、听力、食欲、进食情况、自 理能力、卧位等。 3、目前有无胸痛、气促，以及此次入院胸痛的诱 因：有无外伤、情绪激动、饱餐、劳累？ 4、术后右侧腹股沟伤口有无渗血、血肿，足背动 脉搏动情况。 5、既往史：高血压病史。 6、家族史、用药史：比如急诊PCI术中用药情况 。 7、心理及社会支持情况：患者及家属对本病的认 知、心
6、理承受能力及经济承受能力。讨论（3） 你作为当班护士，你认为应该采取哪些 护理措施？护理措施 1、询问患者主诉，看有无胸闷、胸痛，若有持续不能缓解 的胸闷、胸痛及时报告医生处理。 2、观察右侧腹股沟处伤口敷料有无渗血、渗液，伤口有无 渗血、血肿，足背动脉搏动情况。嘱患者右下肢制动。 3、了解术中用药情况，手术情况。 4、给予心电监护，中流量吸氧，协助患者饮水，术后3 4小时内饮水量达到10001500ml。 5、协助患者床上进食、大小便。嘱其进食低盐低脂易消化 饮食，观察排尿、排便情况。术后四小时内排尿量达到 600800ml；排便时使用便盆，嘱其勿用力大便，必 要时使用缓泻剂，如乳果糖、苁蓉
7、通便口服液，或用开 塞露塞肛。 6、遵医嘱给予扩血管、抗感染等治疗，并观察药物疗效。 7、保证各项急救物品齐备适用，观察AMI的并发症出现的 征兆，一旦出现，应急处理得力。治疗进展 经过积极的抢救治疗，患者未诉胸闷、胸痛，病 情逐渐稳定。16/11晨拆除右侧腹股沟伤口敷料 ，伤口愈合良好，无血肿。期间每日24小时出 入量基本平衡。BP维持在110/70mmHg左右， HR70bpm左右，夜间可平卧位休息。但一直未 排便。 17/11晨8：30患者床上解大便时突然出现血压 至196/110mmHg，心率100bpm，诉胸闷、气 促，立即报告医生。讨论4 作为当班护士，你认为目前最可能出现 了什么
8、并发症？ 宜采取哪些护理措施？急性心力衰竭 系指心脏在短时间内发生心肌收缩力明显降低，或心室 负荷加重而导致急性心排血量减少，最常见于急性心肌 梗塞、急性心瓣膜功能不全和高血压危象，也可能慢性心脏病过程中病情突然恶化，急性左心衰竭临床 最为常见。 急性左心衰竭主要临床表现：（1）发病急骤：常以肺水肿为主要表现，病人突然出现 呼吸困难，每分钟呼吸可达2030次。（2）端坐呼吸：是急性左心衰竭的特有体征。（3）急性肺水肿：急性肺水肿是肺毛细血管压迅速升高 ，使大量液体转移到肺泡内和肺组织中，从而引起极度 呼吸困难。护理措施 嘱患者立即停止用力解大便，采取端坐位。 予高流量吸氧。 遵医嘱予硝普纳扩管
9、降压，西地兰0.2mg静 注强心，及速尿针20mg利尿处理。 密切观察患者生命体征及病情变化。10分钟 后患者血压降至150/90mmHg，无胸闷、气 促。 加强健康宣教，嘱患者勿用力排便。遵医嘱 调整通便药物应用，予乳果糖口服液促进排 便，嘱其多进食粗纤维食物，适当床上活动 。 急性左心衰的抢抢救必须须争分夺夺秒。治疗进展及讨论5 18/11解大便一次，无胸闷、气促发生 ，其后规律排便。 23/11转出CCU，至心内科普通病房。 29/11出院，作为责任护士，如何进行 健康教育？健康教育 饮食指导：低盐低脂饮食，每日进食食 盐5g，不吃腌制食物，少食煎炸、肥 腻食物，如油条、麻球、红烧 五花肉 、动物内脏等，多食粗粮、新鲜蔬果 、木耳、香菇等，保持大便通畅。 保持心情愉快，避免情绪大起大落或与 人争执。 适当活动，规律作息，避免劳累。 按时服药，定期随诊，不适随时就诊 。小结 AMI急诊PCI术后患者的护理评估。 AMI急诊PCI术后患者的护理措施和观 察。 患者发生急性左心衰时的护理观察及措 施。 AMI患者的出院健康教育。谢谢大家！
