微生物标本的采集

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1、 抗生素时代感染仍是 人类健康的主要“杀手”高死亡率原因 新现传染病：近20年，已有近30种新的病 原生物，其中包括Ebola-type virus、 HIV和各种新型肝炎病毒等引起的各种疾 病。SARS、禽流感 再现传染病：以往已被认为得到很好控制 的传染病，如结核、登革热等的流行和传 播又重新抬头。 低免疫人群急剧上升：艾滋病、移植医学国际 间交通的快速便捷使得当今疾病传播无国界的 概念。 气候变暖，人口快速增长，都市化进程加快， 伴随人口密度和人口流动增加，清洁水源不足 和卫生设施的不完善，以及生态破坏造成人与 媒介生物接触机会增多（动物微生物向人类的 袭击）等。 人类还没有足够的能力战

2、胜病原。 病原生物的抗药性产生的速度已超过新型抗生 素发明的速度（细菌耐药性的快速发展)。耐药菌株出现和扩散的主要因素 1. 耐药基因发生突变使耐药谱增大； 2. 细菌间遗传物质交换，将耐药基因转移到新宿主； （质粒介导的耐药性远比染色体介导的耐药性普遍） 3. 医院及社区抗生素的广泛应用，为耐药菌产生和长 期存在于体内、或更为广泛地扩散，以及引起疾病提供 了重要的选择压力； 前两个为细菌本身生物学特性的因素，是耐药性产 生的客观依据，后一个是人为因素，是抗生素耐药性迅 速播散的主要推动力。 4. 其他：与感染控制措施不当，各种先进的侵袭性诊 治手段的广泛应用，以及免疫容忍性宿主增多等因素有

3、关。 如果说抗菌药物的出现是人类第一次征服病菌， 细菌耐药性则是对人类智慧的又一次严峻挑战。 细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生 现象。解决细菌耐药问题，不能单纯依靠开发抗 生素，因为许多细菌耐药性是在和抗生素接触过 程中产生的。 合理使用抗菌药物对细菌耐药性的产生和发 展具有重要影响。合理使用抗菌药物可以降低耐 药菌增长率，有效控制耐药菌感染、减少耐药菌 交叉感染、降低院内感染发病率和病死率以及延 长抗生素的使用寿命.卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理 的通知 200848号通知 (一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将 预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐

4、药率超过40%的抗菌药物，应该 慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该 参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该 暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药 监测结果再决定是否恢复临床应用。提高感染样本送检率加强细菌耐药监测关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者，临床微生物与微生态工作者，药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。临床医生要合理用好两种数据 1. 本地区、本单位病原流行病学资料， 指导经验用药。（微生物室、感染管理科 、临床科室） 2.药敏试验报告，纠正经验用药。 重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药 物之前留取标本送检

5、.以提高病原学诊断 率,为选药和调整药物提供依据.成功治疗感染症因素 成功分离病源菌标本收集、运送、保存标本处理方法检验医师专业知识 医师判读病源菌培养结果 选择适当治疗方法 ISO 15189的技术要素部分将实验室检验 全过程质量保证分为三部分,即分析前质量 保证;分析中质量保证;分析后质量保证。 卫生部颁发的卫医发（2006）73号 医疗机构临床实验室管理办法第十五条 ：医疗机构临床实验室应当有分析前质量 保证措施、制定患者准备、标本采集、标 本储存、标本运送、标本接收等标准操作 规程，并由医疗机构组织实施。 研究表明，分析前和分析后是当代检验误 差的主要来源。 有报道，有93%的实验室误

6、差来自分析 前，分析前阶段的质量控制是整个检验质 量控制中一个容易被忽视却非常重要的环 节。 它是获得准确实验结果的重要保证。标本采集的规范化是微生物检验分 析前质量控制的重要内容之一。标本规范化采集的重要性 正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关 系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是 临床细菌检验成功的关键。 标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不 当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现， 因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地 向临床提供重要的临床感染信息的基础。 好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及 病患照顾质量，降低医疗成本。国内微生物标本的采集目前存在的问题 ： 标本送

7、检率低 从全国来看，抗感染治 疗前，送检相关标本可能只占应送标本的 一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜 明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后 方送标本，此时已失去阳性培养的机会。标本有缺陷 正确收集各种临床标本， 关注特检标本采样与送检的方法和条件， 是完成病原学诊断的先决条件。 微生物实验室与临床的交流沟通不够 医护人员对于微生物标本的采集要求和注意事 项 不甚了解 制定SOP：采集时机采集部位采集频率（采几次）样本量采样部位的消毒处理标本保存与运送 等一、标本采集和处理的原则 标本收集部位 非无菌部位 无菌部位 眼 血液 耳 脊髓液 呼吸道 胸膜液 肠胃道 腹膜液 泌尿道 关节液 皮肤

8、毛发标本收集原则 可能致病源 收集到越多越好 保持其活性 可能污染菌 非无菌部位 避免污染:消毒 减少增生:低温保存及使用输送培养基 无菌部位 避免污染:确实消毒 发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查 最好是病程早期、急性期或症状典型时，而且必 须在使用抗生素或其他抗菌药物之前采集 标本采集时应严格无菌操作，采集的标本应无外 源性污染，减少或避免机体正常菌群及其它杂菌 污染 采集的标本均应盛于无菌容器内 要收集足够量的标本 标本采集后应立即送至细菌室标本采集与处理原则 一些对环境敏感的细菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检 厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送

9、，也可 直接用抽取标本的注射器运送，针头应插一橡皮塞以 隔绝空气 病人标本中可能含有大量致病菌，不管标本运送距离 远近，都必须注意安全防护 标本切勿污染容器口和外壁，容器必须包装好，防止 送检过程中翻倒或碰破流出 实验室有责任拒绝接受未按正确方法采集和转运的标 本标本的处理二、血液培养标本的采集血液培养 提升分离率及判别是否污染 准备无菌的采血部位及培养瓶口 静脉或动脉穿刺 不换针头 不可由血管导管注射帽抽取 采集足量的血液 5至10毫升/瓶，先打入黄色瓶盖厌氧瓶 如果血量不足，则以需氧瓶为优先 至少收集2套血液培养瓶(需氧及厌氧) 采集时机:用药前，间隔30分钟或发烧、发冷后采集血 液影响血

10、液培养菌采样因素 血液采样人员训练 采集部位 穿刺部位的准备工作 血液采样设备 采样数量与时机 （一）血培养检测采血指征：临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感 染的患者， 1 发热（38）或低温（36） 2 寒战 3 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移 ”未成熟的或带状的白细胞增多 4 粒细胞减少（成熟的多核白细胞38 寒战 血压下降2008年上海市院内感染质控中心督查方案 项目：年度重点-加强医院感染病原诊断和耐药性监 测 内容：正确掌握血培养指征-住院病人出现发热38 ， 考虑感染所致，并伴有以下一种情况，应抽血培养： (1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者 (2)医院内肺炎

11、患者 分值：4分 评估方法：到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导 管 超过48小时和医院内肺炎，各2例。如果缺少病例，可 以从出院病例中查找 扣分标准：符合条件者，没有做血培养，每例扣1分 （二）血培养检测消毒程序： 1. 皮肤消毒程序：（为防止皮肤寄生菌污染） （1） 用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上。（2） 然后用棉签（1% 2%碘酊作用30秒或10%碘伏60 秒）消毒皮肤。 （3） 最后用75%酒精脱碘。对碘过敏的患者，只能用75%酒 精消毒，消毒60s，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。严格执行以上三步消毒后，可行静脉穿刺采血。 2. 培养瓶消毒程序： （1） 用75%酒精消

12、毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。 （2） 用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精， 然后注入血液。血培养 （三）血培养检测采集和运送： 1. 采血量 婴幼儿和儿童，一般静脉采血15ml，当 细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以 检测菌血症。 成人血培养的采血量是810ml，20 30ml最合适，血液和肉汤的比一般为15 至110。血培养2. 血培养的份数和采血时间： 一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次 血培养。 血培养应尽量在使用抗菌药之前进行，在24h 内采集23份血培养，每次血培养同时采集23 瓶。 对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计 寒战或体温高峰到来之前0.51h采集，

13、或于寒 战或发烧后1h进行。 血培养CLSI指南 研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套血培养。 对成年患者，不允许只采单套血培养，因结果解释困 难 采取血培养后的2至5天内，不需要重复采样，因为治 疗后2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失 2008年上海市院内感染质控中心督查方案 项目：年度重点-加强医院感染病原诊断和耐药性监测 内容：血培养标本采集方法怀疑有血流感染时，应在 不同部位采血，至少2次。 分值：4分 评估方法：到微生物室统计连续50例血培养数据 扣分标准：当天2次采血培养

14、人数占总体血培养人数的 比例：61 80，扣1分；41 60，扣2分；21 40，扣3分；105CFU/ml 或革兰阳性球菌数 104CFU/ml时有临床诊断意义。 （不是绝对的，受 多因素影响，综合判断） 2. 尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故 应严格进行无菌操作。 3. 尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不 得加防腐剂和消毒剂。尿液标本的采集下列因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果 时应注意使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；尿液稀释，尿比重1.003，营养成分减少，细菌生长迟缓；尿PH5.0或8.5，细菌生长受阻；尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同。五、 粪便标本的采集 （一）采集时间 腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集 新鲜粪便；伤寒患者在发病2周以后。 （二）采集方法 1自然排便采集法 自然排便后，挑取有脓血或黏液 部位的粪便2-3g ，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器 内或置于保存液或增菌液中送检。 2直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患 者及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将 拭子前端用甘油湿润。然后插入肛门约45cm