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1、公共营养师培训 临床营养(高尿酸血症和痛风与营养 ) 痛风的认识历史公元前4世纪至18世纪帝王病、富贵病 在古代欧洲，痛风频繁光顾帝王贵族， 13281830年法国的20位国王中的多数人都遭 受了痛风的摧残； 因此有“帝王之病”、“富贵病”之称， 而且当时人们认为痛风能提高一个人的社会地 位，所以都希望能患痛风。 痛风是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高 的一组疾病。 临床特点：高尿酸血症痛风性急性关节炎反复发作痛风石沉积痛风结节肿性慢性关节炎尿酸肾病流行病学在我国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升血尿酸水平正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/d
2、l) umol/L (mg/dl) 男性 150380（2.46.4） 420（7.0 ） 女性更年期前 100300（1.65.0） 350（6.0 ）更年期后 同男性 同男性约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平(mg/dl) 痛风发病率9.0 7.08.9%7.0 8.9 0.5 0.37%420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风的X线检查软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损诊断标准（1977年美国ACR)符合其
3、中三项中之一项中可确诊 1.关节液中有尿酸盐结晶 2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者 ：12条:1)1次以上的急性关节炎发作 2)炎症表象在1天内达到高峰 3)单关节炎发作 4)观察到关节发红 5)第一跖趾关节疼痛或肿胀 6)单侧发作累及第一跖趾关节 7)单侧发作累及跗骨关节 8)可疑的痛风石 9)高尿酸血症 10)关节内非对称性肿大（X线照相） 11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（ X线照相） 12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速
4、缓解治 疗总体目标 急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作并预防急性关节炎的再次复发 急性发作期过后纠正高尿酸血症以预防尿 酸沉积对关节、肾造成损害血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5- 6mg/dl）一般治疗低嘌呤饮食 戒酒 减肥控制总热量，多运动 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物营养治疗治疗目的 限制嘌呤膳食，采取低能量、低脂、低蛋 白饮食 降低血尿酸水平并增加尿酸的排泄， 防止痛风急性发作 缓解痛风发作的症状治疗原则限制膳食嘌呤 急性关节炎发作期，膳食嘌呤应严格限制 在150mg/d以下。 急性发作的3天内，应选基本不含
5、嘌呤或 含嘌呤很少的食物 缓解后逐渐增加。控制膳食能量 能量2530kcal/kg 蛋白质0.8 1.0g/kg.d，60 70g/d 脂肪不宜过高，约50g/d 碳水化合物作为能量主要来源占能量50 60。 肥胖者，切忌减肥太快，导致酮体生成过 多，抑制尿酸排泄，而导致痛风发作多选用素食为主的碱性食物尿中尿酸的溶解度取决于尿PH值，PH值增 高，溶解度增加，排泄增多 碱性食物如新鲜蔬菜、水果、牛奶、坚果 、海藻、西瓜、冬瓜应多摄入。养成良好的生活习惯 每天饮水2000ml 避免饮酒及酒精饮料 少食用刺激性调味品 避免暴饮暴食 避免一次进食大量肉食 饮食定时定量，可少量多餐 坚持适量运动，注意
6、劳逸结合。其他不服用影响尿酸排泄的药物，如维生素B1 、B12、烟酸。 用秋水仙碱、丙磺舒时，避免大剂量的维 生素C。 用吲哚美辛（消炎痛）、保泰松等药物， 因能降低血中维生素C水平，补充维C 保泰松有水钠潴留作用，饮食应限钠盐营养治疗过程的食物选择第一类食物：含嘌呤较少，100g食物嘌呤 含量小于50mg。含嘌呤较少食物谷薯类大米、米粉、小米、糯米、大麦、小麦、 荞麦、 富强粉、面粉、通心粉、挂面、面条、面 包、馒头、麦片、 白薯、马铃薯、芋头含嘌呤较少食物蔬菜类 白菜、卷心菜、芥菜、青菜叶、空心菜、 芥蓝菜、茼蒿菜、韭菜、 黄瓜、苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、西葫芦 、茄子、番茄 菜花、豆芽菜、
7、青椒、萝卜、胡萝卜 葱、姜、蒜 泡菜、咸菜食物嘌呤含量分类分类 嘌呤含量（ mg/100 g ） 举例 类 高（1501000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 类 较高（75150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾 、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉 类 较少（75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹 、 牡蛎、鸡、火腿、羊、牛肉、面包、 麦 片、麦麸、芦笋、 菜花、四季豆、青 豆、豌豆、菜豆、 菠菜、蘑菇类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料含嘌呤较少食物水果类橙子、橘子、苹果、梨、桃 、香蕉 西瓜、哈密瓜、 苹果汁、果冻、果干、糖、糖浆、果酱。含嘌呤
8、较少食物蛋乳类鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、 牛奶、奶粉、芝士、酸奶、炼奶含嘌呤较少食物坚果类及其他硬果：瓜子、杏仁、栗子、莲子、花生、 核桃仁 其他：猪血、猪皮、海参、海蜇皮、海藻 、 红枣、葡萄干、木耳、蜂蜜、花生酱、茶 、 咖啡、碳酸氢钠、巧克力、可可、油脂（ 限量）第二类含嘌呤较高 100g食物含嘌呤50mg150mg。含嘌呤较高食物粮豆类粗粮、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆 豆腐干、豆腐、青豆、黑豆、含嘌呤较高食物鱼肉类猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、兔肉、鸭、鹅 、鸽子、火鸡、火腿等肉类 鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、黑鲤鱼 、大比目鱼、梭鱼、鱼丸 虾、龙虾、乌贼、螃蟹等海产品含嘌呤较高食物其他类鲜蘑菇
9、、芦笋、四季豆、鲜豌豆、海带、 菠菜第三类含嘌呤较高食物100g食物含嘌呤150mg1000mg 猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏、 白带鱼、赞鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、 鲱鱼、鲸鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蚧、 浓肉汁、浓鸡汤、肉汤、火锅汤、 酵母粉饮食选择类 类 类 类 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由选择 慢性缓解期 禁吃 少吃 自由选择 自由选择 高尿酸血症 禁吃 少吃 自由选择 自由选择营养治疗案例案例：某女、52岁，身高158cm，体重 83kg。因突发关节疼痛就诊，临床诊断为 痛风急性发作期，要求饮食治疗。饮食治疗原则控制总能量 1.计算理想体重：标准体重158-105 53kg 2.判
10、断体重是否正常：按标准体重计算超 重83/561.56，肥胖 BMI83/1.58/1.5829.4肥胖 确定能量供给目标：30kcal/kg.d*标准体 重计算总能量：53kg30kcal/kg.d 1500kcal/d 确定三大营养素比例 确定饮食餐次和能量比例饮食治疗原则2.控制膳食嘌呤：全天膳食嘌呤严格限制 在150mg以下。 3.多饮水：要求患者每天饮水2000ml以上 。 要求患者按食谱严格进餐，进行饮食治疗 。食谱举例急性期早餐：牛奶200ml 小面包1个（面粉50g） 午餐：西红柿炒鸡蛋（西红柿200g，鸡蛋1 个） 拌黄瓜200g 米饭（米100g）食谱举例急性期加餐：苹果1
11、个（市品200g） 晚餐：油菜鸡面（油菜100g，熟鸡肉30g ，面条100g） 奶汁100g，大白菜200g 全天饮水2000ml以上 全天可供蛋白质56g、脂肪45g、碳水化合 物250g、能量1629kcal、嘌呤7mg。食谱举例缓解期早餐：牛奶250ml+糖10g 发糕50g 午餐：西红柿豆腐汤（西红柿100g，豆腐 40g） 炒冬瓜200g 青菜 炒牛肉（青菜100g，牛 肉25g） 米饭（米100g）食谱举例缓解期晚餐：鸡丝豆皮拌黄瓜（鸡丝25g，豆皮 30g，黄瓜150g） 食用油30ml 全天饮水2000ml以上预防1.加强营养与健康教育 痛风是包括饮食在内的与生活方式密切相
12、关的可防可治的慢性疾病，预防为主，积 极治疗 倡导健康的生活方式 以中国居民膳食指南为主要内容的合理饮 食，坚持运动，保持良好心态。预防定期进行健康检查 早发现、早治疗，减少痛风的发作和对健 康的危害。痛风病人常见饮食问题痛风病人为何要少吃肉类 大部分肉类都属于高嘌呤食物，痛风病人 少吃为宜，人体代谢所需蛋白质可通过鸡 蛋和牛奶补充。 食用瘦肉和禽肉时建议切块，将嘌呤煮出 溶于水，然后去汤再吃，可以减少嘌呤的 摄入量。痛风病人常见饮食问题痛风病人可以多吃豆类吗？ 痛风病人不宜大量食用整粒黄豆和豆浆， 因嘌呤可溶于水，因此完全可以食用豆腐 、香干、豆皮等，必要时可以先焯水 老人、肾功能不全需限制
13、豆制品摄入量痛风病人为何不宜喝酒饮酒常伴高嘌呤膳食 乙醇刺激乳酸合成，乳酸抑制尿酸排泄 乙醇可直接加快嘌呤合成 啤酒含大量嘌呤 慢性少量饮酒会刺激嘌呤合成增加 一次大量饮酒，很容易诱发急性痛风痛风病人如何烹调1.水分含量比较大有利于嘌呤溶出 2.少用或不用动物脂肪而用植物油，不采 用油炸、油煎，而用蒸、煮、烤、炖等减 少油脂摄入可以减少尿酸生成。 少用刺激性调味品辣椒、胡椒、芥末 、生姜等辛辣刺激性调味品可兴奋神经系 统，诱发急性痛风。痛风患者该如何饮水量：平常2000ml，急性期3000ml，天热更 多。心、肾功不全不宜过量。 类型：应以白开水、淡茶水、矿泉水、汽 水、果汁为宜，浓茶、咖啡、可可等兴奋 性饮料，可诱发痛风。 碳酸饮料，如可乐、汽水可碱化尿液 果汁含维生素C、B可促使组织内尿酸溶解严格限制高嘌呤饮食还会不会得痛风痛风发病与性别、饮食习惯、伴发病、遗 传都有关系，高嘌呤饮食只是其中一个诱 因，体内尿酸1/3来自食物，2/3来自体内 合成。 尿酸升高有生成增多和排泄减少的可能 对于尿酸合成增多的患者，食疗效果较好 ，尿酸排泄减少的痛风病人，即使不吃高 嘌呤饮食也会尿酸增高，需要服用降尿酸 药物。
