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1、主要内容整理（网络中文版）该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高（因此，更多的文字是在描述为什么没有采用哪些实验证据，对具体的药物亦无太多描述）。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。不过，专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。一、新指南内容简介（1）60 岁以上人群的目标血压为 150/90mmHg，60 岁以下人群目标值为140/90mm
2、Hg，包括糖尿病和肾脏病患者。（2）噻嗪类利尿剂、CCB 、ACEI 和 ARB 四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与 CCB），可单独或联合使用； 受体阻滞剂退出一线，降至四线，与 螺内酯同等地位。（3）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP。（4）新指南不是那么强烈推荐起始联合了Some committee members recommend，而是“起始单药再单药加量”、“ 起始单药再加第二种” 、“起始两种联合”三
3、种策略都可以。（5）肾病患者首选 RAS 阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐 RAS 阻断剂，而是四种都可以；CCB 减少卒中优于 ACEI（中国的主要问题是卒中）。Webzhang 在新浪微博对高血压新指南主要内容作了归纳并发表评论：总体，对于ARB、ACEI 糖尿病不是优选了，起始单药和起始联合治疗都可以，利尿剂的地位（除了黑人）也没有向 JNC7 那样推崇， 阻断剂更是退出一线。强调了“达标”的重要性。（via Webzhang）张宇清教授指出，虽然指南称为 evidence based guideline（基于循证的指南），但大部分推荐是 expert opinions（专家观点）。（张宇
4、清微信）郭艺芳教授认为，这是“循证的指南，理性的回归 ”，“强化降压理念寿终正寝”，“ 其实强化降压理念本来缺乏依据”。二、JNC 修改要点：与旧版指南（JNC7）相比，新指南的主要变化包括以下几个方面：1降压治疗目标值在 JNC7 指南中，分别为无合并症的高血压患者（目标血压140/90mmHg）与糖尿病和慢性肾病等心血管高危人群（目标血压130/80 mmHg）推荐了不同的目标值。但 JNC8 指南认为，旧版指南中的上述建议缺乏充分依据，为心血管风险水平增高的高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益。JNC7 指南中建议将老年高血压患者控制在140/90 mmHg 同样存在此
5、问题。新指南仅根据年龄对降压目标值进行了区分：60 岁的患者血压目标值为150/90mmHg，60 岁者（ 18 岁）的目标值为140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为140/90 mmHg。2启动治疗的时机对于60 岁的老年患者，当血压150/90mmHg 时可考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下。年龄60 岁者和（或）糖尿病和慢性肾病患者，血压140/90mmHgg 即考虑启动降压药物治疗，并将血压控制在此值以下。3关于一线降压药物的推荐与 JNC7 指南不同，新指南仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻
6、滞剂（CCB）作为一线降压药物，不再推荐 受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗。新指南建议，非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）可首选噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或 CCB 治疗，黑人高血压患者（伴或不伴糖尿病）首选噻嗪类利尿剂与 CCB。慢性肾病患者（无论是否伴糖尿病）应首选 ACEI 或 ARB 治疗。4降压治疗方案的调整策略在初治高血压的药物治疗策略方面，新指南认为以下三种方案均可考虑：A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；B先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物，C若基线血压160/100mmHg，或患者血压超过目标血
7、压 20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。（不再强调起始联合治疗，而是强调先单药使用，不能达标再联合；复方制剂的使用受限！）若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式改善，同时视患者具体情况尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB 和 CCB 四种药物，但不建议联合应用 ACEI 与 ARB）。经上述调整血压仍不达标时，可考虑增加其他药物（如 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等），必要时转高血压专科治疗。表 1 美国高血压指南新旧对比主题 JNC7 JNC8（2014 高血压指南）方法 由专家委员会进行非系统性文献回顾
8、，包括一系列研究设计推荐意见基于共识由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT）接下来对 RCT 证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义 明确了高血压和高血压前期 没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目标 对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和 CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式推荐 基于文献回顾和专家意见提出修改建议 基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议药物治疗 推荐 5 类药物用
9、于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围基于 RCT 证据推荐 4 类药物（ACEI、ARB、CCB 和噻嗪类利尿剂）及其剂量基于相应证据，对不同人种、合并CKD 和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格涉及领域 基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对 RCT 的证据回顾聚
10、焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发表前的文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合 39 个主要专业、公共和志愿组织及 7 家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成三、新指南回答了三个常见问题：指南制定组通过改良的德尔菲法确定了高血压管理中三个最重要、关注度最高的问题。1、何时开始降压治疗？专家组进一步明确了需要开始治疗的血压水平。指南推荐，60 岁以上老年人，血压达到 150/90mmHg 即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组 强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由 Join
11、t National Committee 7 定义的高血压水平（140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。2、血压治疗目标值是多少？新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60 岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90mmHg；30-59 岁高血压患者舒张压应低于 90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30 岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于 140/90mmHg。此外，对于 60 岁以下罹患高 血压合并糖尿病，或高血压合并非
12、糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和 60 岁以下普通高血压人群一致。3、高血压治疗起始用药如何选？指南推荐：对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括 ACEI 类药物、ARB 类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐的起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用 ACER 类药物或者 ARB 类药物，以改善肾脏功能。表 2 2014 年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表推荐 内容 推荐等级推荐一 在60 岁的
13、一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg 或舒张压（DBP ）全 90mmHg 时起始药物治疗，将血压降至 SBP 150mmHg 和 DBP90mmHg 的目标值。强烈推荐A 级推荐二 在60 岁的一般人群中，在 DBP90mmHg 时起始药物治疗，将血压降至 DBP90mmHg 的目标值。3059 岁，强烈推荐A级1829 岁，专家意见 E级推荐三 在60 岁的一般人群中，在 SBP140mmHg 时起始药物治疗，将血压降至 SBP140mmHg 的目标值。专家意见E 级推荐四 在18 岁的慢性肾脏病（CKD ）患者中，在 SBP140mmHg 或 DBP90mmHg 时起始药物治疗，
14、将血压降至 SBP140mmHg 和 DBP90mmHg的目标值。专家意见E 级推荐五 在18 岁糖尿病患者中，在 SBP140mmHg 或 DBP90mmHg 时起始药物治疗，将血压降至 SBP140mmHg 和 DBP90mmHg 的目标值。专家意见E 级推荐六 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐B 级推荐七 对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或 CCB。一般黑人：中等推荐B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐C 级推荐八 在 18 岁的 C
15、KD 患者中，初始（或增加）降压治疗应包括 ACEI 或 ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的 CKD 患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐B 级推荐九 降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗 1 个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见 6 中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用 2 种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第 3 种药物并调整剂量。患者不能同时应用 ACEI 和 ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见 6 中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过 3 种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略
16、治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。专家意见E 级图 JNC8 推荐管理流程图表 3 基于证据的降压药物剂量表药物类别 药物名称 初始每日剂量（mg）RCT 中的目标剂量（mg）每日服药次数卡托普利 50 150-200 2依那普利 5 20 1-2ACEI赖诺普利 10 40 1依普罗沙坦(Eprosartan) 400 600-800 1-2坎地沙坦 4 12-32 1氯沙坦 50 100 1-2缬沙坦 40-80 160-320 1ARB厄贝沙坦 75 300 1阿替洛尔 25-50 100 1 受体阻滞剂美托洛尔 50 100-200 1-2氨氯地平 2.5 10 1地尔硫卓缓释剂 120-180 360 1CCB尼群地平 10 20 1-2苄氟噻嗪（Bendroflu
