肝功能不全的营养支持

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1、肝功能不全的营养支持 肝脏是人体最重要的代谢器官，参 与体内近500种生理生化过程。肝功 能不全必然引起代谢紊乱，造成营 养不良，进而影响疾病的发展和预 后1、肝功能不全患者代谢特点一、糖在肝脏中的代谢（一）肝脏在糖代谢中处于中心地位1）、合成、储存糖原2）、氧化分解功能3）、糖异生及转化为其他非糖物质4）、调节血糖、保持恒定的血糖浓度（二）肝功能不全1）、低血糖：肝功不全时由于肝糖原储备减 少，糖元分解障碍，使全身血糖的调节能力下 降，极易发生低血糖。2）、高血糖：由于肝脏对升糖激素灭活能力 下 降，造成糖原分解加剧、储存障碍、糖 异生增强，血糖浓度升高；另一方面，由于胰 岛素抵抗，组织细胞

2、利用糖能力下降，形成特 殊的高胰岛素高糖血症的矛盾现象；线粒体 糖氧化功能障碍。二、脂类在肝中的代谢 （一）、肝脏是合成、储存、转运、分 解脂质的枢纽；另外肝脏合成的胆汁有 助于脂肪的消化吸收。（二）肝功能不全： 1）、血清甘油三酯明显升高：脂肪动员 增加所致，严重肝功能不全时伴有线粒 体对脂肪酸氧化障碍，造成血中游离脂 肪酸浓度升高。 2）、磷脂代谢异常：血磷脂通常是降低 ，有是因磷脂分解代谢障碍而升高。 3）、胆固醇代谢异常：多见于胆汁性肝 硬化，常为血清胆固醇升高。三、氨基酸在肝脏中的代谢 （一）正常人，从食物中来的氨基酸，如芳香族 氨基酸，通过肠道吸收经门脉系统进入肝脏，为 肝脏摄取、

3、合成蛋白质和进行代谢。支链氨基酸 则通过肝脏而大部分不为肝脏所摄取或代谢。这 些支链氨基酸进入体循环内、进入肌肉，部分合 成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可释放出丙 氨酸，经循环到肝中可生成糖。正常氨基酸谱中 BCAA/AAA=3-4。第二，由肝脏共给周围组织 氨基酸，供组织的代谢需要。第三，在肝脏中把 多余的氨基酸分解转化为尿素，经肾脏排出。 （二）、肝功能不全： 肝脏内氨基酸代谢出现异常，血浆氨基酸谱发 生变化，BCAA/AAA值降至1甚至更低，严重 的可导致肝性脑病（肝脑综合征）。肝性脑病 的形成机理中，比较确定的是氨基酸失衡学说 和假性神经递质学说：肝功能不全时由于肝脏 对AAA的利用

4、和代谢障碍，血清AAA比例明显 升高。比例的失调造成两类氨基酸在竞争同一载体 通过血脑屏障转运入脑时失去平衡，AAA进入 脑量明显增加，已知AAA是生理性神经递质如 去甲肾上腺素、多巴胺、五羟色胺的前体，过 多的AAA如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，经脱羧基 后形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺，这两种物质 在结构上很像生理性神经递质，但活性几乎是 零。故称之为假递质。假递质增多必然与真递 质竞争神经受体，结果真递质不起作用而临床 出现脑功能失常。同样，脑中色氨酸增多，合 成的五羟色胺增多，将受体占满后，引起神经 抑制作用。2、肝功能不全患者营养不良的 诊断一、营养不良及其分类 （一）、定义： （广义）任何一

5、种营养素的失衡，包括 营养过剩和营养不足。 （狭义）针对外科住院病人，通常是指 蛋白质热量营养不良（PEM）。（二）、PEM的分类 1）、成人干瘦型（ adult marasmas) 2）、低蛋白血症型（kwashiorkor ） 3）、混合营养不良（mixed marasmas）二、症状和体格检查（一）、症状：消瘦、纳差、疲弱、活动受限、毛 发脱落、水肿等，无特异性。 （二）、体格检查：1）体重：A体重改变（%）=通常体重（kg） 实测体重（kg）通常体重（kg）*100%通常将体重变化的幅度与速度结合起来考虑，其评价标准见下表。表1-1 体重变化的评定指标时 间 中度体重丧失 重度体重丧失

6、 1 周 1%2% 2%1 月 5% 5% 3 月 7.5% 7.5%6 月 10% 10%B体重指数（body mass index , BMI ）： BMI=体重(kg)/身高2 (m2)。BMI被认为 是反映PEM的可靠指标。表1-2 BMI的评定标准 等 级 BMI值 肥胖级 40 肥胖级 30-40 肥胖级 25-29.9 正常值 18-25 PEM级 17.0-18.4 PEM级 16.0-16.9 PEM级 6.2mg/cm 女 4.0mg/cm 低于指标，说明存在营 养不良。（四）、肌酐身高指数（CHI ） 连续保留三天24小时尿液，取肌酐 平均值与 相同性别及身高的标准肌 酐

7、值比较，所得的百分比即为CHI 。评定标准：90%为正常，80-90% 表示蛋白轻度缺乏，60-80%表示中 度缺乏，2.2 20108 轻度：1220108 中度：812108 重度：5mm)四、诊断 （一）、主观全面评定(subjective global assessment，SGA) Detskey等于1987年 提出。表1-3 SGA的主要内容及评定标准 指标 A级 B级 C级1、近期（2周） 体重改变 无/升高 减少5% 2、饮食改变 无 减少 不进食/低热量流质 3、胃肠道症状（持续2周） 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重轻微恶心、呕吐 4、活动能力改变 无/减退 能下床活动

8、卧床 5、应激反应 无/低度 中度 高度 6、肌肉消耗 无 轻度 重度 7、三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少 8、踝部水肿 无 轻度 重度 上述8项中至少5项属于C或B级者，分别定为重或中度 营养不良（二）微型营养评定（mini nutritional assessment,MNA） 评价内容： 1）人体测量：包括身高、体重及体重丧失； 2）整体评价：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消 化功能状况）； 3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量 、有否饮食障碍等； 4）主观评定：对健康及营养状况的自我监测等。 各项评分标准计分并相加。 分级标准：MNA24，营养状况良好； 17M

9、NA 23.5，存在营养不良的危险 ； MNA 5mm 者，DHST=2；5mm者，DHST=1；无反应者， DHST=0） 评定标准：PNI30%,存在轻度手术危险性； 40%PNI50%，存在中度手术危险性；PNI50%，手 术危险性极大。 （营养不良的分级诊断需要营养专家参与，必 要时可请会诊）4、肝功能不全患者营养不良的治疗 一、营养支持的适应症： A、原来没有肝功不全，在PN治疗中或因PN的问题， 或因疾病的发展，出现了肝功不全。 B、病人原有肝功不全，而病情需要PN支持。 C、肝功不全患者行影响肝功能的大手术，如肝切除术 ，复杂的门脉高压症手术等。 D、肝移植手术，不论原来有无肝功

10、能不全（多数情况 下有肝功能不全）. E、其他，如有肝功不全，而又需要外科手术治疗的某 种复杂手术，胃肠营养困难或口服摄入热量和氮源不 足的患者二、营养大袋的配制 （一）能量的补充： 1、能量的需要量：对肝功不全围术期病 人，能量补充应因人因时而异。在分解 代谢期，以维持能量平衡、氮平衡、和 各重要脏器功能为原则，合成代谢期， 应将消耗量和体内合成代谢需要能量合 计在内，以利病人尽快恢复。能量需要量=BEE*活动系数*体温系数*应激系数 BEE=13.88W(kg)+4.6H(cm)3.43A(岁) 112.4*性别（男=0，女=1） 活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25， 正常活动1.

11、3 体温系数：38取1.1，39取1.2，40 取1.3，41取1.4 应激系数：用以补正不同疾病状态下的 BEE表1-4 不同疾病时的应激系数 疾 病 应激系数 中等程度饥饿 0.85-1.00 术后(无并发症) 1.00-1.05 癌症 1.10-1.45 腹膜炎 1.05-1.25 严重感染/多发创伤 1.30-1.5502、PN非氮能量制剂的成分和 补充量 1）糖的补充：补充能量大部分用高渗糖 ，如25%的葡萄糖输液，肝功能不全病 人因脂肪乳剂的使用受限，糖提供的热 卡量要达到50%以上。 2）脂肪乳剂的补充：避免用短链（加重肝 昏迷），应用中链脂肪酸无弊病，可提供热量 ，避免高糖，供应必需脂肪酸等。每日用量可 以1g/kg计，总量不超过供应热量的40%，需24 小时均匀地进入PN通道（输入时间至少要超过 5小时），对于、级肝昏迷病人，运用脂 肪乳剂要慎重，但不是禁忌。目前国内比较合 适的制剂是德国贝朗公司生产的10%和20%的 力保肪宁，该制剂长链脂肪酸量少，不会引起 脂肪浸润而加重肝损害。3、能量补充的注意点 1）肝功能不全患者行双能源肠外营养对 术后肝功能的