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1、第三单元消化系统疾病本病临床表现缺乏特异性，主要有上腹胀满、嘈杂、纳呆和上腹隐痛等症状，浅表性和萎缩性胃炎分别与“胃络痛”和“胃痞”相类似，可归属于中医学“胃痛”、“痞满”“嘈杂”等范畴。细目一：慢性胃炎一、西医病因病理（一）病因与发病机制1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌（H.pylori）产生尿素酶分解尿素产生氨和其他酶（如蛋白酶等），直接损伤黏膜上皮细胞；分泌空泡毒素等导致胃黏膜上皮细胞的变性与坏死；诱导上皮细胞分泌炎症因子，介导炎症反应；抗原抗体反应引起自身免疫损伤。2.免疫因素 是慢性胃体炎的主要原因。患者血清中含壁细胞抗体和内因子抗体，壁细胞抗体与抗原形成抗原抗体复合物，在补体参与下，
2、使壁细胞数目减少。3.理化因素 长期饮用烈酒，进食过冷、过热、过于粗糙食物，直接损伤胃黏膜；长期服用非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障。4.其他 十二指肠液反流，胃黏膜产生炎症、糜烂、出血；慢性右心衰竭、肝硬化门脉高压引起胃黏膜淤血、缺氧导致黏膜损伤。（二）病理在慢性胃炎的病理过程中，病变由黏膜表面向腺区发展，由灶性病变逐渐联合成片，最终腺体萎缩或破坏。其组织学改变不外乎炎症、萎缩和化生。二、中医病因病机慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。初起多实，病在气分，久病以虚为主，或虚实相兼，寒热错杂，病在血分。病位在胃，与肝、脾关系密切。三、临床表现本病临床表现缺乏特异性，且症
3、状轻重与病变程度不一致。多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状，进食后加重。胃黏膜糜烂时可出现消化道出血。可伴有消瘦、贫血等。体征多不明显，可有上腹部压痛。四、实验室及其他检查1.H.pylori 检查2.胃液分析 浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响，基础分泌量与最大分泌量一般正常。B型萎缩性胃炎者胃酸水平正常或降低，A 型胃炎则降低，严重者无胃酸。3.血清学检查 A 型胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体呈阳性，内因子抗体阳性率低于壁细胞抗体，B 型胃炎胃泌素水平常降低。4.胃镜及组织学检查 是慢性胃炎诊断的最可靠方法。浅表性胃炎胃镜下表现为黏膜充
4、血，色泽较红，边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂。萎缩性胃炎则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学检查。（二）鉴别诊断本病主要与以下几种常见病鉴别：1.消化性溃疡 一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性。X 线钡餐可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡。2.慢性胆囊炎 表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B 超可见胆囊炎性改变。3.功能性消化不良 表现多样，可有上腹胀满，
5、疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症。4.胃神经症 多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状。上腹胀痛的症状用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现。六、西医治疗1.一般治疗 戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物。2.减轻和消除损伤因子（1）H.pylori 治疗 根除 H.pylori 是治疗本病和防止复发的关键。（2）制酸剂 H2受体拮抗刹或质子泵抑制剂可使胃腔内 H+浓度降低，减轻 H+反弥散程度，有利于胃黏膜的修复。适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。（3）其他 存在胆汁反流者，可选用胃动力剂。3.增强胃黏膜防御 增强
6、胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。4.对症处理七、中医辨证论治1.肝胃不和证证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂，舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散加减。2.脾胃虚弱证证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便溏，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治法：健脾益气，温中和胃。方药：四君子汤加减。3.脾胃湿热证证候：胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。治法：清利湿热，醒脾化浊。方药：三仁汤加减。4.胃阴不足证证候：胃脘隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红
7、少津，脉细。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：益胃汤加减。5.胃络瘀血证证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩。治法：化瘀通络，和胃止痛。方药：失笑散合丹参饮加减。【习题】治疗慢性胃炎胃阴不足证应首选A.柴胡疏肝散加减B.四君子汤加减C.三仁汤加减D.益胃汤加减E.失笑散合丹参饮加减答疑编号 111030101：针对该题提问正确答案D细目二：消化性溃疡本病临床表现为节律性上腹痛，周期性发作，伴有吞酸等症，与“胃疡”相类似，可归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。一、西医病因病理、发病机制（一）病因与发病机制消化性溃疡是多种病因所致疾病，总缘于胃、十二指肠
8、黏膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡。1.幽门螺杆菌 目前认为 H.pylori 感染是消化性溃疡的主要病因。据报道，十二指肠溃疡（DU）患者 H.pylori 检查率为 95%100%，胃溃疡（GU）为 70%85%。2.非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药的致病性与药物种类、剂量和疗程有关。其作用机制除直接损伤黏膜外，还通过抑制环氧合酶，使胃肠黏膜中具有细胞保护作用的内源性前列腺素合成减少，从而削弱防御因素。3.胃酸与胃蛋白酶 胃酸胃蛋白酶是溃疡形成的直接原因。4.遗传因素 消化性溃疡存在家族聚集现象。5.胃、十二指肠运动异常 DU 患者胃排空加快，而部分 GU 存在胃排空延缓和胆汁反流。6.精
9、神因素7.其他因素 吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。（二）病理溃疡典型形状呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部洁净，覆有灰白纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有水肿。溃疡损伤深浅不一，均累及黏膜肌层，深者穿透浆膜层而引起穿孔，可见局部畸形。显微镜下慢性溃疡基底部可分急性炎性渗出物、嗜酸性坏死层、肉芽组织和疤痕组织四层。二、中医病因病机中医认为多种因素可导致本病，常与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。本病起病缓慢，反复发作，多因饮食、情志、寒邪等诱发。初起在气，多为气滞；久病入血，可兼见血病。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实。郁热内蒸，迫血妄行，或中阳虚弱，气不摄血
10、，血溢脉外，可变生呕血、便血；气滞血瘀，邪毒郁结于胃可演变为胃癌。三、临床表现多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程，反复发作，呈周期性、节律性。1.症状 上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一。大多数 DU（十二指肠溃疡）患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解，有午夜痛；GU（胃溃疡）常在餐后 1 小时内发生疼痛。可伴有烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心等非特异性症状，部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。2.体征 缺乏特异性体征。在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。3.并发症（1）上消化道出血 10%20%消化性溃疡以出血为首发症状。（2）穿
11、孔 溃疡进一步发展穿透浆膜层即为穿孔，临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类。（3）幽门梗阻 幽门梗阻引起胃内容物潴留，临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。（4）癌变少数 GU 发生癌变，DU 一般不发生。四、实验室及其他检查1.幽门螺杆菌检查 检测方法主要包括 13C 呼气试验、快速尿素酶试验、黏膜涂片染色。2.X 线钡餐检查 龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据。3.内镜检查 是消化性溃疡最直接的诊断方法。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.诊断要点 长期反复发生的周期性、节律性慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解；上腹部可
12、有局限性深压痛；X 线钡餐造影见溃疡龛影；内镜检查可见到活动期溃疡。2.特殊类型的消化性溃疡（1）复合性溃疡 指胃和十二指肠同时发生的溃疡，约占消化性溃疡的 5%，一般是 DU先于 GU，易发生幽门梗阻。（2）幽门管溃疡 较少见。常伴胃酸过多，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差，易出现呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。（3）球后溃疡 球后溃疡多发于十二指肠乳头的近端，夜间疼痛和背部放射痛更为多见，内科治疗效果差，易并发出血。（二）鉴别诊断1.胃癌 临床表现十分相似，一般而言胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。X 线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者
13、意义大。2.胃泌素瘤 亦称 Zollinger-Ellison 综合征。其特点为多发性溃疡，并发症多，血清胃泌素常大于 500pgml，超声、CT 等检查有助于病位诊断。3.功能性消化不良 上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。但本瘸多发于年轻女性，X 线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降。4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊 B 超和逆行胆道造影有助于鉴别。六、西医治疗1.一般治疗2.根除 H.pylori 目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制剂或铋剂，加上抗生素羟氨苄青
14、霉素、克拉霉紊、甲硝唑（或替硝唑）中的任何两种。四联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用，再加上任何两种抗生素。3.抗酸药物治疗 抗酸药物包括碱性抗酸药、H 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。（1）H 2受体拮抗剂 常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（2）质子泵抑制剂 常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。4.保护胃黏膜 药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗 首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。6.外科治疗 当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：大出血经内科紧急处理无效；急
15、性穿孔；器质性幽门梗阻；GU 怀疑有癌变。七、中医辨证论治1.肝胃不和证证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。2.脾胃虚寒证证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。治法：温中散寒，健脾和胃。方药：黄芪建中汤加减。3.胃阴不足证证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红，少津少苔，脉细数。治法：健脾养阴，益胃止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。4.肝胃郁热证证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁
16、易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清胃泄热，疏肝理气。方药：化肝煎合左金丸加减。5.胃络瘀阻证证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，通络和胃。方药：活络效灵丹合丹参饮加减细目三：胃癌本病可归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。一、西医病因病理（一）病因和发病机制1.环境及饮食因素2.幽门螺杆菌感染 大量流行病学资料提示幽门螺杆菌感染是胃癌发病的危险因素。3.遗传因素4.癌前病变 慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎；胃溃疡；巨大黏膜皱襞症。（二）病理1.胃癌的发生部位 半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部。2.大体形态分型（1）早期胃癌 仅限于黏膜及黏膜下层。早期胃癌中直径在 51Omm 者称小胃癌，直径1.018。5.免疫功能检查 细胞免疫检查约半数以上患者的 T 淋巴细胞降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM 均可增高，通常与 球蛋白的升高相平行。病因为病
