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1、危重病人肠内营养与护理淄博市中心医院 ICU 张玉香目录 引言 营养支持 胃肠营养及护理 引言近年来，随着临床实践的积累和学术交流的推动，营养支持的理论和实践都日趋完善，已成 为现代医学救治危重病的三大法宝之一，在治疗 中起着举足轻重的作用。肠内营养作为营养支持的重要途径，与肠外营养相比，肠内营养更符合生理状况，在危重病 人的救治中越来越受到重视。目录 引言 营养支持 营养支持对危重病人的重要性 营养支持的目的 营养支持策略的新概念 营养支持的原则 营养状态的评估 营养不良的分类 营养的需求 肠内营养及护理 1、营养支持对危重病人的重要性 危重病人营养不良发生率很高，据不完全统计, 住院病人中
2、约有30%-50%的病人有不同程度的营 养不良, 而ICU病人中营养不良的发生率几乎达到 100%。营养不良已成为ICU病人至死性的因素。营 养支持是危重病人的一个重要治疗措施应贯穿整个 治疗过程。2、营养支持的目的 供给细胞代谢所需的能量与底物，维持组织器官 结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫 功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展 与转归，促进机体早日康复。3、营养支持策略的新概念（1）代谢支持通过改变代谢底物构成，提高氮量。降低非蛋白热量和氮的比值，防止因底物不足而影响器 官的功能与代谢，甚至发生器官的衰竭。（2）代谢调理通过应用药物或生物制剂等调理体内物质的
3、代谢反应，改变机体对疾病的反应，抑制机体分 解激素的作用，降低分解代谢，降低蛋白质分解 率，达到减少机体蛋白质分解，保存蛋白质和器 官结构及功能，提高营养支持的效果。 4、 营养支持的原则 危重病人需要合理的营养支持。 危重病人在血流动力学稳定后营养支持应尽早开 始。 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐 受能力。5、营养状态的评估对危重病人进行营养状态的评估，即可判 断其营养不良的程度，又是营养支持治疗效果 的客观指标。营营养状态态的评评估参数表参数轻度不良中度不良重度不良体重下降（%）1020204040中上臂肌围(%)8060801.20.81.20.86、营养不良的分类 （1）蛋
4、白质营养不良（PM）：病人患严重疾病时， 因应激致分解增高及营养素摄取量不足，而有血清白 蛋白及转铁蛋白降低，细胞免疫及淋巴细胞计数异常 ，但人体测量的数值正常，临床易被忽视。（2）蛋白质能量营养不良（PEM）：由于蛋白质 能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织及皮下脂肪，是 临床常见的一种营养不良。表现为外观消瘦 , 体重及 人体测量值下降，但血清蛋白及免疫功能基本正常。（3）混合型营养不良：由于长期营养不良而表现有 上述营养不良的某些特征，是一种非常严重、危害生 命的营养不良。表现为骨骼肌与内脏蛋白均下降，内 源性脂肪及蛋白质贮备空虚，多种器官功能受损，感 染及并发症的发生率高。蛋白质营养不良蛋白
5、质能量营养不良营养不良可以导致：并发症增多 康复期延长 住院期延长死亡率增高 医疗费用增加7、营养的需求病人的营养需求随功能状态个体化，并随生理和病理情况调整。（1）能量：对于危重病人能量的补充以稳定体重， 维持氮平衡为目的，能量补充过多，可能导致血糖 过高，器官负荷过重，损害肝肾功能。能量的需求 应由身体的基础代谢率和维持正常生理功能和身体 质量所需来决定的，一般在2535Kcal/kgd。（2）蛋白质：非蛋白热量/氮为100150/1，在重度营养不良的情况下，理想的蛋白补充量为1.5g/kg。（3）碳水化合物：糖类是主要的能源物质。不应超过7g/kgd, 以4mg（/kg.min）速度补充
6、为度，血糖应 控制在11.1mmol/L以下。（4）脂肪：一般脂肪乳剂的用量可占非蛋白热量的30%50%。（5）水：应根据出入水平衡和溶质负荷来决定，一般需求量在3040ml/kgd。（6）电解质、维生素、微量元素：钠4.59g/d、钾2.5g/d、钙800mg/d等。目录 引言 营养支持 肠内营养及护理 肠内营养的作用 肠内营养的原则 肠内营养的应用指征 肠内营养的优点 肠内营养置管途径与营养管的放置 肠内营养的方式 肠内营养制剂 肠内营养的观察与管理营养支持的途径有肠内营养（TEN）和肠外营养（TPN）两种。今天我们主要来讨论肠内营养及管理。 1、肠内营养的作用有关专家认为肠道是MODS的
7、“原动器”，因此，合理的营养支持，尤其是肠内营养对防治肠粘膜 衰竭、抑制细菌移位、保护肠屏障功能有重要作用 。大量的临床实践证明，肠内营养不仅更符合生理代谢，而且在损伤早期给以肠内营养，可明显减 少肠粘膜萎缩，减轻损伤后分解代谢激素的分泌， 改善机体应激反应强度。2、 肠内营养的原则如果能走胃肠内就不走肠外，凡胃肠功能正常或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。肠内营养的中心法则：如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道，如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能。 3、肠内营养的应用指征（1）肠内营养的适应症：胃肠功能存在或部分存在 ，但不能经口正常摄食的重症患者，应首先考虑给予 肠
8、内营养。（2）肠内营养的禁忌症：肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘；急性重症胰腺炎的早期；食管胃先天畸形；胃肠道 需要休息或严重吸收不良者；短肠综合征；消化道活 动性出血。4、肠内营养的优点（1）全面、均衡，符合生理。（2）刺激和促进受损的肠道尽快恢复，维持消化液和消化道激素的分泌，维护肠道功能。（3）提高机体免疫力。（4）保护肠粘膜屏障，防止细菌易位。（5）在同样热量和氮水平的治疗下，应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN。（6）营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节。（7）对技术设备和无菌要求低，使用简单，易于管理，费用低廉。5、肠内营养置管途径与营养管的放置 由于肠内营养
9、制剂均有特殊气味，病人常不愿口服，或口服量不能达到治疗剂量，因此肠内营养 的途径根据患者的情况可采用鼻胃管、鼻肠管、经 皮内镜下胃造口、经皮内镜下空肠造口术、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。 肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或 鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空 肠置管（PEJ）经皮内镜下胃 造口（PEG）时间长于6周（1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，以及经 短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。其优点是简 单，易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感 染的发生率增高。（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低， 患者对肠内营养
10、的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 （3）经皮内境下胃造口（PEG）：是指在纤维胃镜引 导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除 了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症。可长 期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能 进食，胃排空良好的重症患者。（4）经皮内境下空肠造口术（PEJ）：在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠 上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留 管。尤期适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠 淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。鼻肠管6、肠内营养的方式（1）口服饮食：简便、营养全面，要求有较好的食欲及胃肠道吸
11、收功能。口服一次（200300ml），610次/d。（2）管饲营养：一次性推注、间歇输注、持续性滴注。 一次性推注：每日68次/日，每次用注射器推注， 一般由少量（150ml/次），逐渐加量到250ml次。 间歇输注：指在12h左右的时间内将营养液借重力 作用输注给病人，46次/日，250500ml/次。速度 为2030ml/min. 适用于胃肠功能较好的鼻饲患者, 但有的患者可能发生腹胀、腹泻、恶心、胃潴留的症 状。误吸发生的风险大。 持续性滴注：是指营养液在肠内营养泵的控制下连续 输注24h，或1820h。输注量由3040ml/h逐渐每天 增加输注量，最大输注速度为100-250ml/h。
12、适合空 肠造瘘口或置管的患者。其优点是不容易发生胃潴留 及误吸。吸收较完全、营养液利用充分，很少出现恶 心、呕吐、腹泻等症状，减少了并发症的发生。营养泵滴注7、肠内营养制剂（1）非要素膳制剂：以整蛋白或蛋白游离物为氮源, 渗透压接近等渗. 它口感好, 且使用方便, 耐受性强 , 适用于胃肠功能良好的病人。匀浆制剂：系天然食物经捣碎搅拌后制成，如匀浆奶。整蛋白为氮源的非要素制剂：如能全力、瑞能、瑞代、力衡匀等。（2）要素膳：是单体物质氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，经胃肠 道供给。其优点：营养全面，无需消化即可吸收或接 近吸收，成分明确，不含残渣或残渣极少，不含乳糖 ，
13、但它口感差，价格高。（3）组件制剂：仅以某种或某类营养素为主的肠内营养剂，对完全制剂进行补充或强化，适应病人的特 殊需要。如蛋白质组件、脂肪组件等。（4）特殊应用制剂肠内营养液8、肠内营养的观察与管理（1）心理护理向清醒的患者解释置管的目的、重要性、必要性。EN的过程及配合要点，以取得患者的配合。进行EN时，护理 人员多与患者勾通，随时听取患者的感受，及时发现患者 的不良心理，针对性地实施心理护理，使患者以良好的心 态积极配合治疗和护理，以顺利完成EN的治疗。（2）妥善固定营养管我们采用系带固定法，营养管置入成功后，在营养管进入鼻腔处做好标记，采用一条长度适宜的细带，将其系 在靠近鼻孔的导管上
14、，两边绕头一圈系于一侧耳后，可避 免因使用胶布而刺激皮肤引起的不适甚至过敏；对烦燥的 病人应适当约束，以免自行拔除导管；加强巡视，经常检 查营养管外露的长度，注意有无滑脱、移动、扭曲。输注 前常规检查体外营养管的长度，抽吸胃肠液以确认营养管 在位、通畅，要警惕由于导管移位导致营养液输入鼻咽、 食管、引起反流、误吸而加重病情。 系带固定法（3）营养液输注的护理输注营养液时要严格掌握好“三度”，即适宜的温度、速度、浓度：尤其是开始输入时，严格掌握速度不能过 快（2040ml/h）、浓度不能过高（350mOsm/L）、温度 不能过低37左右，量不能过大（600800ml/d）。待病 人适应后，应遵循
15、循序渐进的原则，即浓度由低到高，剂 量由少到多，速度由慢到快。同时，根据患者耐受情况， 随时调整速度和用量，用营养泵及输液泵匀速输入。输注 营养液的温度37左右，夏季室温下可直接输入，冬季我 们采用电热加温器加温。 电热加温器（4）防止EN过程中的细菌污染 由于肠内营养液内含蛋白质和糖类等营养成分，是细菌生长繁殖的良好培养基，而且空肠内无胃酸的杀菌作用 ，因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输液 标准无菌操作，要求每日更换管道，管道接头处要保持无 菌。营养液开启后立即使用，如暂不输注，需置于4左 右冰箱内保存，时间不超过24小时。（5）口腔护理 大多数经鼻腔置管的患者用口呼吸，导致口腔
16、和舌干燥。同时，管饲由于缺乏食物对口腔内腺体的刺激，使唾 液分泌减少，口腔有异味或不适感。清醒病人可以让病人 咀嚼口香糖，以增加唾液的分泌。定时刷牙漱口，以保持 口腔清洁。昏迷病人可用生理盐水棉球进行口腔护理，2 次/日。并注意有无口腔炎， 特别是真菌性口腔炎的发生 。（6）预防与处理并发症 胃肠道并发症 胃肠道并发症是EN支持过程中最常见的并发症，尤以腹胀、腹泻多见。发生的原因多与营 养液的浓度过高、输注速度过快、温度过低、输入量过多 有关，或营养液被污染，或低蛋白血症导致的肠粘膜水肿 等有关。护理应严密观察，分析原因、对症处理，必要时 遵医嘱应用止泻药物。腹胀胃肠减压误吸及食道反流 是肠内营养的重要并发症之一，胃潴留的病人更易发生，是导致肺部感染发生的重要因素 。护理中
